医療・保健・福祉施設の連携

医療と福祉の連携

これは福祉職である私たちが抜けている部分だなあと思います。

抜けているから、補い合えば良いと思います。協働・連携ですね。
この連携の積み重ねから、地域の専門職の間で複雑にネットワークが生まれます。
このネットワークは目に見えませんが、地域の財産だと思います。
機関間の連携よりも大切なものかもしれませんね。


私のHPに、「介護問題」を集めました。
http://www1.tcnet.ne.jp/kaigoken/newpage2kaigomonndai.htm
というページがあります。

誰の責任でもありません、みんなで考えなければならない問題だと思います。
保健・医療・福祉の連携、地域におけるコミュニティー作り、その要の役割は在宅介護支援センターだと思います。

介護保険で二枚看板を掲げるようになった在宅介護支援センターですが、本来の機能は発揮されていないように思います。
近日中にこのテーマでインターネット会議を計画しています。
ご案内させていただきますので、是非ご参加いただきたいと思います。

このスレッドで在宅介護支援センターの方は、のーと さんだけでしたが、皆さんの問題でもあると思いました。
地域に潜在する「介護問題」を発見できる地域づくりのお役に立てていただきたいと思います。
十月一日を予定しています。

ケアマネの医学知識

tora さんは在宅介護支援センターの方なのですね。
在宅介護支援センターは、地域ネットワークの要、「在宅ホスピス」においても、その力を発揮して頂きたいと思います。
又、ケアマネジャーさんにも、それに勝るとも劣らない方がおられる事も知っています。
又、民間訪問介護事業所に相談があり、主任ヘルパーさんを中心に、チームを組まれた事もお聞きしております。
短時間(多くの場合)に、多くの方の関わりが必要ですので、また、介護保険以外の社会資源も必要になってくると思いますので、通常のケアマネジメントとは、少し違った形に成ってくるものと思われます。

今回のご意見にもありましたが、ご本人に告知してしてあるかどうかという問題があると思います。
話題も、本人に悟られないように・・・。という事でしたら、「心のケア」というところまでは難しいようにも思います。
告知に関して、医師の皆様のご意見をお伺いしたいと思います。

ホスピスという言葉を使いましたが、「ご本人が、残された余命を知り、人生でやり残したこと、あるいは人生を全うして頂くための、心のケアを行う」と理解しています。その事=福祉とも受け止めています。
ホスピス病棟の実態は知りませんし、末期がんの皆様にどの様な苦しみがあるのかもわかりませんが、もし「こうしたい」という希望があれば、保険や制度の枠、という事よりも、「人生最後の望み」に応えることの出来る、地域の保健・医療・福祉の連携があればよいなぁ〜。と自分の身に置き換えて思ったりしています。

Heng さんの 第17回介護給付費分科会('02.12.09)の資料にもありますように、ケアマネジャー(在宅介護支援センター含む)が所属法人から独立(業務として)される事も重要な事だと考えます。
経営・管理者の皆様にご一考頂きたい問題だと思います。

又、やぶ医者さんは、
いや、初対面のケアマネさんでなかったら「ダメです」というような素っ気ない返事はしなかったかもしれないなぁ。患者(利用者)さんの家で初対面というのがマズかったのか。
日々の、地域の連携が必要だと思います。

私は、在宅介護支援センター・ソーシャルワーカーとして、民生委員さんを町内の窓口として、地域に入り込んでいました。
専門各分野の皆様とも親しく仕事をさせて頂いていました。
皆様の地域に合った、地域(福祉)コミュニティーをお作り頂きたいと思います。

それと、やぶ医者さん、
『町中自転車で走り回り、医者も恐れずどんどん飛び込み納得できるまで質問し、こちらは迷惑だけれど熱心さに圧倒されて断然サポートしてやろうという気にさせられるし、・・・。』
私も知っているのですよ、雨の日も・・・。
この様な方が、地域を変えて行くのではないでしょうか?

経管栄養に関して、メーリングリスト等でお話させて頂きました

 経管栄養の次には褥創の問題が出てきます。生活指導員になって3日目に亡くなられた方の褥創は骨まで達していました。
 私は、そうなる前に、医療が必要な方は、設備の整った病院へ。医療管理が必要な方は、医療スタッフのそろった施設へ転院の方向で対応してきました。地域における施設間のネットワーク活動と理解しております。

@精神科医
 これ、とっても同感です。「食事をしなくなって、熱が高くなって・・・1週間です。」なんて状態での入院は、ごめん被りたい。「1週間前に連れてきてよ・・・」です。
 自分の許容範囲を知り、それを守って、医療も介護もするべきだと思います。無理はせず、出来ないことは、出来るところにまかせる。(早めに)利用者の幸せが一番ではないでしょうか?
 ・・・って、逆に、医療が必要なくなった方は、介護の施設に引き取って頂きたい・・・一度、精神科に関わりを持つと、なかなか入所させて頂けないのです。

 現在福祉の仕事から離れていますので、元生活指導員としての実践をご紹介します。
 アルツハイマー型痴呆と診断されていた女性が、徐々に食事が進まなくなり、とうとう飲みこみも困難になってきました。施設内の事情で、経管栄養は避ける方針でした。家族希望の老人が多く入院しておられる病院(長期療養型ベッド有)は満床で入院は何ヶ月か先になるという状況でした。
 上記病院と同じ法人経営の老人保健施設相談員さんは、仕事上よくお会いする方でした、この相談直接ぶつけてみました。一両日して次のような案が示されました。
 「特養から病院へ入院・病院入院中の方を老人保健施設へ入所・老人保健施設で特養入所待ちの方を特養入所」
 当時特養ホーム入所は行政措置でしたので、入所担当者に実状を話して、そして、実現しました。「二上さん今回だけにして下さいね」と念を押されましたが、良く考えてみれば、利用者の立場で、利用者の必要としているサービスを、医療・保健・福祉連携のもと、入所・入院が実現した。という事になりますね。

 介護保険下では、契約に変更されていますので、その気があれば実行し易くなっていると考えます。
 現在、社会的入院の問題、あるいは特養ベッド数の不足等などの問題がありますが、長くなりますので次の機会にしますが、特養は「終の棲家」ではない、徘徊は家族介護できないが、寝たきりになられたら、在宅介護できる。という実例もあります。
 HPで「地域に潜在する介護ニーズ」を発見できる地域や・医・保・福のネットワークの必要性を訴えていますが、施設・病院関係の方々にも、上記のようなネットワークの必要性を訴えたいと思います。

 『必要な方に、必要なサービスを』これが『高岡発・介護問題研究会議』の一つの大きなテーマです。 「研究会議NO3」も公開してあります。地域の実状をお知らせ頂きたいと思います。

経管栄養の入所者を医療機関に送り込む戦術は、多分これからは使いづらくなると思います。経管というだけでは、例の「180日ルール」に該当してしまうので、どこの病院も受け入れを拒むのではないでしょうか?(もちろん入院治療を要する疾病のある場合は別です。しかしその場合でも治療が終了すれば、経管のまま退院を迫られると思います)
 対応は「介護療養型医療施設」に移すか、特養の看護職の充実を図るか、ではないでしょうか。後者の対応なら、やっと日本の特養も、「ナーシングホーム」になるわけですが、厚生労働省が現在の配置定員を改善するとは、残念ながら思えません。(在支使って自分とこのサービスに客を集めて、 収益上げてんだから、理事長の私用に使う公用車を買わず、職員配置を増やすなり、利用者に還元しろ、ということでしょうか)

 私は、在宅介護支援センターに本来の仕事「地域の医療・保健・福祉等、ネットワークの要」をきっちりとして頂きたいと思っています。「母体法人のセールスマン的役割を目的としている」在宅介護支援センターについては、法人に対して厳しい批判があってしかるべきと考えます。

参照 「研究会議NO2議事録」http://www1.tcnet.ne.jp/kaigoken/newpage2kaigino2.htm

 入所・入院に対しても、ニーズに合った施設で対応する事が、利用者本人にとっても幸せな事だと思います。又、地域で、施設・病院の相談員・ソーシャルワーカー・ケアマネジャー間で話題になる事を望んでいます。
 @精神科医様も、この施設間のネットワークを望んでおられると受け取っています。

 社会的入院の問題・割安感から特養ホームに申し込みが集中している問題等、解決できる問題はあると思います。
 勿論、ベッドの絶対数は不足しているのでしょうが、必要な方は、どこかの施設に、入所・入院されているのではないでしょうか?
 特養は、在宅サービスを使っても、家庭介護が不可能な方の施設ですね!!

老人病院の方から情報を頂きました。

 社会的入院患者の医療保険給付180日に関してです。 メールを送りましたので、次にコピーを紹介いたします。

 元在宅介護支援センター・ソーシャルワーカー 前特別養護老人ホーム生活指導員です。

 これまで多くの老人病院は、「Welcome 社会的入院、生活保護、住民票を病院に移す」で経営が成り立っていましたが、

 この経営方針で経営が成り立っていた事自体、老人医療・老人保健・老人福祉制度に反していましたね。背景には、特別養護老人ホームの数の不足という問題があったとは思いますが、安易に社会的入院を認めてきた事に問題の原点があると思います。
 その責任は決して医療側にだけあるとは思っていません。地方行政担当者、医・保・福関係者そして利用者(対象者・家族)みんなで作り上げた結果ではないでしょうか。

 低所得者、なかんずく生活保護を中心に集めた病院は、今、蒼ざめているようです。

介護保険は、介護費用の負担方法が変更されたに過ぎません。低所得者・生活保護者については福祉制度の中で対処して行かなければならない事になります。病院が蒼ざめているのは、安易な社会的入院が認められなくなったからだと思います。

 これで一気に在宅要介護者が増えるとは思えません。
  今回の措置では、たらい廻しを潰すため、実質転院禁止なので、施設入所申請が急増し、在宅からの施設入所申請との競争、べッドの取り合いが激しくなると思います。
 その上、在宅からの逃げ道が無くなるので、ますます居宅介護は難しくなると思います。


「終の棲家」としての特養が介護保険以降、高年金者に「割安感から」もてはやされているそうです。その上、「入所は利用者と施設の直接契約」となると、個々の施設経営者の考え方が非常に重要になってきます。「老人病院?」の二の舞にならなければ良いが、と傍観しております。
 そして、利用者側に全く責任が無いか、という問題もあると思います。「日本型福祉国家」という何十年か前に方針決定された「介護は、家族を中心に、地域(コミュニティー)で支え・・・・」という基本がありながら、核家族化した今日、「介護が必要になったら施設に入って頂きましょう」という家庭も随分多いのではないでしょうか。
 介護保険は在宅を基本に組み立てられています。

 まあ厚生労働官僚としては、医療費の削減さえできれば、介護保険財政がどうなろうと、逼迫するのはまだ先の話、その時は自分はいないよ、だからアフター フィールド マウンテン、これでいいのでしょうか?

 これではいけないと思います。各行政担当者・医療・保健・福祉関係者そして将来利用する事になるかもしれない全国民。真剣に考えてゆかなければならない問題ではないでしょうか?片方で削減しても、片方で破綻しては困ります。
 最後に「必要な方に必要なサービスを」利用いただく為にも、別の方法を考えて行く(社会的入院・入所に関して)という姿勢を、一人ひとりのケアマネジャーさんにお願いしたいと思います。

このページについて、ご意見、ご感想などEメールをいただければ幸いです。

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