レポートNO7  介護保険法にない給付管理表の運用

今年度の介護支援専門員実務研修受講中の一市民です。
2月19日付全国高齢者保健福祉・介護保険関係主管課長会議「1.介護給付の適正化等について・NO3」の内容について、法に正しくない方法が論議されていますので、適正化事業が功を奏する意味も含めて、ご提言申し上げます。

≪国保連合会介護給付適正化システムの概要≫
● 事業所の請求決定状況の把握
(ケアマネジャーはサービス提供後に確認を行って作成すべき給付管理表を審査決定後に修正する件数が多すぎないか 等)
となっています。

しかし介護保険法 第三節介護給付 第41条(居宅介護サービス費の支給)第6項には次の様に書かれています。

居宅要介護被保険者が指定居宅サービス事業者から指定居宅サービスを受けたとき(当該居宅要介護保険者が第46条第4項の規定により指定居宅介護支援を受けることにつきあらかじめ市町村に届けている場合であって、当該指定居宅サービスが当該居宅介護支援の対象となっている場合その他の厚生労働省令で定める場合に限る。)は、市町村は、当該居宅要介護被保険者が当該指定居宅サービス事業者に支払うべき当該指定居宅サービスに要した費用について、居宅介護サービス費として当該居宅要介護保険者に対して支払いすべき額の限度額において、当該居宅要介護保険者に代わり、当該指定居宅サービス事業者に支払うことができる。


例えば、サービスの提供時間がオーバーしたとか、サービスが急に変更になったとか、急病で利用できなくなったとか、日々の事ですから、事業者や利用者の都合でケアプランにないサービスが提供される場合もあるかと思います。
この変更された部分に関しては、保険者の責任でその理由等を確認する必要があると考えます。
なぜかと申しますと、ケアプランと実績を合わせることによって、不正受給も一緒に闇に葬られてしまうと考えるからです。

介護保険法では、ケアプランにないサービスは償還払いになることになっています。
利用者に対する便宜上ということを大義名分に、実は、国保連と保険者の事務の効率化を図られたのが、現在行われている「実績にケアプランを合わせる」という方法だと思いました。
適正化事業をはじめられる第一歩として、この法にない介護保険法の運用を改めない限り、真の適正化は望めないと思います。

提供もしていないサービスを、1割の利用者負担も徴収しないで、給付管理表を作っている事業所のほうが、修正する件数がない、優秀な事業所だという評価にもなりかねませんので、以上ご提言申し上げます。
(私は違って当然という考え方を持っています)

ケアプランの内容や実績が違う部分を、法に照らし合わせて確認するのは、保険者の仕事だと思います。

(追記)
国保連のページに“上限管理の仕組み”・図4で、『サービス計画票をもとに、月末までの実績を反映させた給付管理を作成』とありますが、この記述と、介護保険法の内容の相違を、社会に公示するのは、厚生労働省の役目だと思います。


以上、2004・2・24厚生労働省に1000字メールで提言しました。


「介護問題」に関するインターネット会議での返信です。
Re:実績管理  2004・2・26
kaigokenさんがおっしゃっておられる給付管理の適正化の訴えたい内容はわかります。
実績が安易に計画におきかえられる中での不適切事例もある点について・・・。
実績も本来、ケアマネに確認をとって行われている場合もあれば、サービス事業所サイドで利用者さんとの話し合いで片付けられている場合もありますね。
悪用しょうと思えばできない事もなく、現実にそうした事業所はあります。


昨日、あるメーリングリストで高評をいただきました。
「???流さなかったはずだが・・・ご配慮だな」と思い、コピー投稿しておきました。

でも、実績管理を保険者に任すことは難しいことではないでしょうか?
1ヶ月の予測はつかない変動はあって当然かもしれません。
その都度、ケアマネがしっかり把握できる体制であれば、ケアマネの責任において実績管理は当然のものではないでしょうか?


そうですね、実態を一番よく知っているのはケアマネのはずですから・・・。
でも、ケアマネが知らない実績まで合わせる必要はないと思います。
この点を一番ご指摘したかったというのが本心です。

大変ですが、実績管理はモニタリングをするにおいても重要なことだと思うのですが・・・。

モニタリングと給付管理とは切り離すべきなんです。
長寿社会開発センター発行の改訂介護支援専門員基本テキスト(第2巻・P66)の
「モニタリングの目的は、第一には居宅サービス計画が適切に実施されているかどうか確認すること、(中略)第一の目的については、介護支援専門員がサービス利用の実績を利用者側と居宅サービス事業者側とで確認して、その確認の結果を記載した給付管理票を国民健康保険団体連合会に毎月翌月の10日までに送付することになります。(後略)」

この3行の記述に疑問を感じただけの話です。



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