介護研ニュース 編集・発行『高岡発・介護問題研究会議』
                    発行責任者  二   上     浩

第5号  2002・6・14発行    URL http://www1.tcnet.ne.jp/kaigoken/

 各位には、保健・医療・福祉連携の下、高齢者介護・福祉の分野でご活躍の事、心より感謝申し上げます。私を含めた団塊の世代が高齢者の仲間入りをするのも、そんなに先のことではありません。その時に備えて、過去の実践を、何かのお役に立てて頂こうと思い、「研究会議」を開催しております。

さて、2002・5・11開催の「研究会議NO4」では、私の在宅介護支援センター・ソーシャルワーカーとしての実践内容(レポートNO2地域における連携・介護研ニュースNO4に掲載)を確認させて頂きました。

研究会議NO4   議事録

2002・5・11(土)20:00〜
議長開会
  「研究会議NO3」でご指摘いただいたように「連携」の意味が曖昧のようです。一言で「連携」と言っても、内容的には色々な形の連携があると思います。そこで、私が特別養護老人ホーム在籍中携わった各業務上の実践記録をレポートにまとめました。本会議の「たたき台」として提示いたします。
 レポートを書き始めて、非常に重大な問題である事に気付きました。相談業務=連携と言っても過言ではありません。未熟なソーシャルワーカーの未熟な実践記録です。レポートを議論のきっかけに使って頂きたいと思います。
議題に関する実践記録 レポートNO2地域における連携

議長 民間在宅介護支援事業所所属のケアマネジャーさんから、ご意見と情報を頂きました。

在宅介護支援センターの業務の見直しと連携のあり方
 在宅介護支援センターの業務の見なおしを図る必要があると思われます。

 私の事業所へホームヘルプの依頼をされているA支援センターのケアマネさんは、ケアプラン数に追われ、サービスの変更はないからと3ヶ月分の利用票を1度に確認印をもらいに来るそうです。叉、B事業所のケアマネさんは利用月も後半過ぎて確認印をもらいに来るという。

 サービスの内容の確認をヘルパーさんの方で取りたくとも、変更なしと、見なおしてくれない。もちろんサービス計画書を欲しいと言っても、提供票は渡してある。とだけで取り合って頂けない。このような支援センターは多いのです。
 忙しさに追われ、対応したくともできない状況で、決してそれでいいとは思っていない事と思います。

 (在宅介護支援センターは)地域との連絡調整役を担い、支援事業所のケアマネさんへケアプランを依頼すれば、事業所側のケアマネも支援センターと連携とっていれば事業所の利益に惑わされず中立公平に動きやすいかもしれません(第三者評価が得られ易い)
 民生委員さんの情報は、利用者のプライバシ保護の件もふまえ支援センターなら把握し易くても、民間の支援事業所から名簿を知る事は難しい面もあります。
 私が所属しているボランティアの中での民生委員さんの参加は自然と情報はすぐに入り連携がとれていて叉、保健婦さんも主催者側なので、ここに支援センターの協力が入ればいうことありません。

 サービスを本当に必要としている方にとって、筋道のはずれた支援とならない為にも、行政に訴える必要はあると思っていますし、今後、市との意見交換会などで訴えていこうと思っています。
 幸い前もって質問事項をFAXできるようになっていますから、勇気を出して問いかけて行きたいと思っています。


議長 元特養看護婦さんから職種間の連携についてご意見を頂きました。

 その時(特養)に感じたことは寮母さんと看護婦との連携が大切だと言う事です。
 日中の業務の中では、看護婦はなかなかアクティビティなどへは参加する時間が無く、ご利用者のケアと、医療面との看護が、一つの線を引かれがちな面もみられます。
 車椅子に座ってグループの輪に入ってアクティビティを楽しめる方はいいのですが、寝たきりの方においては、オムツ交換や食事介助・入浴介助などの他は一人寂しく寝ているばかりになってしまいがちでした。

 私は、バイタルチェックの時や水分補給の時は、わずか数分でも余分にその場にいて、その方が歌が好きなのを確かめると、まず好きな歌を引き出して毎日、訪室するごとにその好きな歌を一緒に唄ってお付き合いすることにしました。もちろんベッドをギャッジUPして顔が見合わせるようにしての上ですが。

 一人、生きる気力をなくして、食事を自ら拒否をして「食べなければ死ねる」と考えていた方がいました。
 歌が好きだったなんて誰も知らなかったのです。寝たきりでしたから。
 毎日、一緒に唄ってくれるようになり、食事も少しずつミキサー食の量が増えてきました。
 寮母さんにも、その方が歌が好きなことを知って頂き、ケアのごとに歌をひとことでも声かけていただくようお願いしました。
 いつしか表情に笑顔が見えてきて、きざみ食が食べられるようになり、車椅子に座って他の方の輪の中へ入れるようになり、食堂で食事が一人で摂取できるようになりました。いつしか死にたいとは言わなくなりました。
 この時、音楽は生きる力を引き出すと確信したものです。
 寮母さんも業務に追われ忙しい中で、看護婦がちょっとの時間を工夫するだけで、協力して生活を潤すことができるのです。

 それと、もうひとつ感じた事は、特養ホームに入ると地域の一員という存在が離れがちになりやすい。
地域のお年よりは自治会の中で老人会などもあるが、特養ホームの入所者は、その施設が所在する自治会の一員として老人会に入ることはないのではないでしょうか?
 自治会の行事に自由に参加でたら、施設の中にいても在宅の延長として生活を楽しめたらいいなと思います。

議長

 民間事業所と在宅介護支援センターの連携の実態について、情報とご意見を頂きました。

 ケアマネジメント報酬請求の為だけの、しかもハンコだけの連携(?)というのも寂しいものですね。
 "行政に対して改善を求める勇気をHP『高岡発・介護問題研究会議』から得ました。"との添え書きに、「研究会議」の重要性を感じております。
 一人でも多くの関係者に勇気を持って頂く為にも、議事録を残したいと思います。

 又、元特養看護婦さんの「歌」や、「レポートNO2」の10でご紹介した栄養士さんの「誕生日メニュー」の様に、入所者の「お困りごと」(希望)を進んで発見されて、職種間の連携で入所者の生活に変化が現れたのは、素晴らしい事だと思います。 
                                      20:00

議長 「研究会議NO2」の中で、実践記録として次の内容をご紹介しました。再掲いたします。
(ここから)
(2) サービス利用者の追跡調査を実施しました。
 母体法人のサービス利用者以外の福祉対象者に関して、市のねたきり・痴呆申請者の訪問調査と同時進行で訪問調査を実施しました。(サービス利用者で、訪問相談の必要な方の相談にも出かけました)
(4) サービス利用者・対象者台帳を町内(民生委員)別に整理しました。(クリアケース利用)
 ファイルを町内別に整理して、民生委員さんとの情報交換に役立てました。勿論、プライバシーの保護については充分配慮した上でのことです。訪問相談にはそのファイルを持って行くので、ついでに民生委員宅を訪問しても、手元にはいつも資料がある状態を作ることが出来ました。移動する事務室です。
 この方式。皆さんぜひご利用になって下さい。表紙裏には(1)で作った地図をファイルしていましたので、  家がわからないという事もありません。非常に便利な台帳です。
(ここまで)

 そして、台帳の一覧表を市高齢福祉課と伏木地区民生委員協議会(依頼があった)に渡していました。
 介護保険下では、市高齢介護福祉課が対象者の実態をつかみきっていない(特に入所待機者)と聞いています。
 在宅介護支援センターには、担当地域における対象者の情報を整理する必要もあると考えます。
 尚(4)の補足説明ですが、クリアケースは色分けしておりました。
一 所属法人の通所・訪問サービス。 
二 他サービス機関の通所・訪問サービス。
三 入所・入院。

 そして、台帳には現状記入欄も設けていました。

議長 先日「全国在宅介護支援センター協議会」について検索サイトを使って、調べてみました。
 HPはお持ちでない様子ですね。
 BIGLOBEサーチ検索サービスで、44件の「全国在宅介護支援センター協議会」の語句を含んだHPやページへのリンクが紹介されていました。
 その11・12番目が『高岡発・介護問題研究会議』のページでした。何か、寂しい気がしました。
 しかし、それはWebページ上のこと。在宅介護支援センターは素晴しい機能を持った、素晴しい施設(機関)である事を信じています。

 現在まで、「地域における連携」に関する意見は、受信しておりません。

 尚、今回の会議と「レポートNO2」の内容は、高岡市内の25箇所のサービス機関・在宅介護支援センター・担当課等にニュースで、お知らせしてあります。 
                                             21:15

議長 会議公開中に次の内容のお便りを頂きました。
ケアマネとソーシャルワーカーの業務の境界線はどこにあるのでしょうか?

 私が勤めている支援事業所では、困っている方には、社長自ら、福祉事務所へ談判に行って生活面の保護を援助する方向へ動き、生活すべてに及ぶぐらい家族同様の見守りをしています。(中略)
 他の事業所のケアマネさんからの依頼では、福祉面の相談になると、「利用者さんの方で動いて下さい、ケアマネの仕事ではありません」とも言われます。
 支援事業は多分に赤字だろうと察しながら、我が事業所のサービス外の方にも多くサービス調整の為に時間を費やしています。(後略)』


 この業務の境界線が、ソーシャルワーカーに地域活動や情報の整理を忘れさせた原因のようにも感じておりますので、「研究会議NO5」の議題としたいと思います。
 次回も、実践を織り交ぜながら「レポート」をたたき台として提示したいと思います。

 それでは皆様、本日は長時間にわたり、どうも有り難うございました。
 以上で、本日の会議を閉会いたします。
                                               22:00

2002・5・12
 社会保障と人権連絡会議inとやま ソーシャルワーカー 塚本 聡様より、「研究会議NO3」議事録に追加した緑風園の菊地様のご意見に関してメールを頂きました。
 コーナーを別に設けましたので、ご参照下さい。
2002・5・16
 特別養護老人ホーム緑風園 Web管理者 菊地 雅洋様より、「研究会議NO4」のご感想と、上記塚本様のご意見に関してメールを頂きました。上記コーナーに追加致しました。
2002・5・18
 社会保障と人権連絡会議inとやま ソーシャルワーカー 塚本 聡様より、「批判」という言葉に関するメールを頂きました。上記コーナーに追加いたしました。

 会議でお約束いたしましたレポートをまとめましたので、紹介させて頂きます。尚、このレポートが「研究会議NO5」のたたき台になります。

 介護保険と共に忘れられた「在宅介護支援センターの地域活動」は、決して法の上での問題だけではないと考えております。施設管理者や在宅介護支援センター職員の皆様に、その重要性をお伝え出来れば、と考えております。

 次に、レポートNO3「ケアマネジャーとソーシャルワーカーの業務の境界は?」のご紹介と「研究会議NO5」のご案内をさせて頂きます。

レポートNO3「ケアマネジャーとソーシャルワーカーの業務の境界は?」

 「研究会議NO4」公開中に、表題の質問メールを頂きました。
 ソーシャルワーカーは、在宅介護支援センター所属のソーシャルワーカーであり、ケアマネジャーは、介護保険制度におけるケアマネジャーです。

 介護保険制度は、介護費用を負担する制度が変更されたものであり、保健・医療・福祉の役割は本質的には変わっていません。
 又、介護保険制度では介護支援専門員(ケアマネジャー)が、介護支援サービス(ケアマネジメント)と介護保険給付管理を担当する事になりました。しかし、在宅介護支援センターの機能は、基本的には変わっていないと理解しております。
(参照)
在宅介護支援センターが介護保険実施後も在宅介護支援センターである為に
 2000年1月、介護保険法が施行される少し前にまとめた原稿です。
  ここで、在宅介護支援センター・ソーシャルワーカーとケアマネジャーの業務の違いをより明確にする為に、介護保険法施行前の在宅介護支援センター職員配置に次の仮説を立てて話を進めてみたいと思います。

(仮説)
 在宅介護支援センター・ソーシャルワーカー(又は保健婦)には、ケアマネジャー資格が無いと想定いたします。
 もう一人の職員、看護婦(又は介護福祉士)はケアマネジャー有資格者です。
 果たして、この在宅介護支援センターは、介護保険下で、在宅介護支援センター本来の業務が出来るのでしょうか?

一、実践業務の内容からの分類

レポートNO2「地域における連携」で、ディサービス・特養ホーム・在宅介護支援センターでの実践をご紹介しました。「四、在宅介護支援センターで」の中から、ケアマネジャーとソーシャルワーカーの業務と思われるものを分類してみたいと思います。

◎ケアマネジャーの仕事

 24〜38の実践記録が、ケアマネジメント業務と考えます。 
 民生委員さんと連携の下、多くのケースに携って来ました。又、老人保健施設の相談員や医師との相談、保健所保健婦との同行訪問もありました。社協ヘルパーの担当ケースへの介入や家族会議には市担当者や民生委員の同行も求めました。
 保健センター保健婦との同行訪問(訪問指導の名で)や、ねたきり申請者の個別な情報交換、そして「来て、来て、すぐ来て」と電話を戴いたこともありました。
 市医師会訪問看護ステーションや市民病院からのサービス調整の依頼。病院PTからの情報。ショートスティ利用に関して、開業医・老健施設との連絡調整。等など。
 又、利用者家族からのご意見を担当課に伝え、改善して頂いたことや、担当課からの依頼でサービス調整に出かけたことも数多くありました。
 考えられる連携の組み合わせについては、一通り体験してきたのではないでしょうか?ケースの内容によっては、連携の方法とメンバーは変わってくると思います。
 又、最適であったかどうかは判りませんが、多くのケースに関わってきました。

◎ ソーシャルワーカーの仕事

21 民生委員担当町内別の地図 (必要性を感じて)
22 「ねたきり・痴呆申請者」の実態調査(行政の依頼)
23 担当地区の、サービス利用者一覧表の作成(行政の依頼と地元民協へ情報提供)
 以上については、在宅介護支援センターに実施して頂きたい仕事ですので、ケアマネジャーの仕事とは区別いたしました。
 必要な場合は、在宅介護支援センターから資料を提供して頂けると思います。

 介護保険下では、保険者である行政担当課が、サービス利用者や入所待機者の実態を充分把握出来ていない様子です。
 在宅介護支援センターとして、担当地域のサービス利用者と現状を一覧できる資料を、是非作成して頂きたいと思います。

 そして、ケアマネジメント機関ですから、当然、ケアマネジャーの業務もプラスされます。
 しかし、介護保険の給付管理は出来ません。

二 在宅介護支援センターの本来の仕事と介護保険

 私のソーシャルワーカーとしての仕事は、在宅介護支援センター機能が、「地域活動を内包したケアマネジメント機関」との認識の上に立っています。
 その本来の仕事を、介護保険制度も考慮に入れて、整理してみたいと思います。(各サービス機関に、ケアマネジャーが配属されているものと想定します)

 ケアマネジメント

比較的簡単なケース
 サービスを受給する事が目的のケースについては、ニーズの把握・アセスメントの上、中心となるサービス機関のケアマネジャーに、申し送りすればよいと考えます。
 この時に注意しなくてはいけない事は、所属法人のサービスにこだわる事なく、地域に複数のサービスが存在した場合、利用者にサービス機関の選択をして頂く事です。
 又、通所・訪問サービスで、サービス地域がエリア分けされている場合等、選択肢が無い場合には、所属法人のサービス機関に申し送りしたとしても、囲い込みには当たらないと考えます。(地域に選択出来るサービスが出来る事を望みます)
複数のサービスやフォーマル・インフォーマルサービスの組み合わせが必要なケース
 ひとり暮らしや老々介護、重度のケース等々、「生活の中での介護相談」が必要になってきます。
 介護保険以外の問題を解決したあと、ケースバイケースですが、中心となるサービス機関のケアマネジャーに申し送りする事が望ましいと考えます。
 又、ケースによっては、在宅介護支援センターで担当する必要も出て来ます。

 サービス機関に申し送った場合でも、定期的に、支援センターとしての見守りが必要になって来ますので、サービス機関との充分な連携が必要です。
 尚、在宅介護支援センターは、常時、医療・福祉(保健・福祉)の連携の基で運営されている機関です。
支援センターで担当する場合は、所属のケアマネジャーが、介護保険給付管理する事になります。
「介護問題」等のケース
  『貴方の地域に、訴えも無く、ひっそりと社会から孤立して生活しておられる要支援者・要介護者がおいでになりませんか? その様な方々に、人の心を伝える為にあなたのお力をお貸し下さい。』
 HP『高岡発・介護問題研究会議』の書き出しの部分です。
 介護問題は、地域(町内)との連携から発見されます。私は、民生委員を町内の窓口にお願いしていました。
 町内の中では、向こう三軒両隣や隣保班の情報が民生委員(自治会役員)に集まるコミュニティーが必要です。そして、在宅介護支援センターとして、積極的に地域との連携を心がけて行く必要があります。

 ほとんどが困難なケースです。在宅介護支援センターの担当するケースです。
 関係機関との充分な連携が必要となってきます。
 介護保険給付管理は、支援センター所属ケアマネジャーが担当します。

2 ソーシャルワーカー(又は保健婦)の仕事

 「在宅介護支援センターが介護保険実施後も在宅介護支援センターである為に」の中で「地域の抱える介護ニーズを底辺で支える逆ピラミッド型の図式を常に頭に措いて仕事にあたっておりました。それでもなお、誰も知らない、表面化しないケースがある事を信じて、ニーズの発見に努めておりました。」と記述いたしました。
 福祉の現場は、ピラミッド型の結びつきから脱皮する必要があると考えます。

 「介護問題」を見逃さない為にも、在宅介護支援センターは、あらゆるネットワークの要の役割を果たす必要があると思います。
 そして、「要」の役割が、ソーシャルワーカーの仕事と考えています。

3 看護婦(又は介護福祉士)ケアマネジャーの仕事

 在宅介護支援センターは、業種の違う職員の組み合わせです。各々の専門的視点から、ケースを見た場合、「その様な見方もあるのか」と気付く事があります。業務の全てを、小さな連携で進めることが出来ます。

 又、地域では、介護(看護)に関して、お伝えして行かなければならない事が沢山あります。
そして、専門分野での連携や、支援センター担当ケースの介護保険給付管理も加わります。
(仮説ここまで)
 以上、仮説に基づいてお話させて頂きました。

ソーシャルワーカーとケアマネジャーの業務の違い

 ソーシャルワーカーは、「対象者を発見する目的で」地域ネットワークを作る役割を持っています。ケアマネジメント実施者です。
 ケアマネジャーは、「対象者を中心に」地域の社会資源をネットワーク化します。ケアマネジメント実施者です。
 この「 」内の違いが、ソーシャルワーカーとケアマネジャーの違いと考えます。

 両者の協力のもと、「介護問題」が発見出来る、地域の有機的な結び付けを作り上げてゆく事が望まれます。

在宅介護支援センターが経営できるのか?

 介護保険下の在宅介護支援センター委託費に大きな変化があったと聞いております。
 果たして、現状の委託費で、上記仮説が実行できるのかは解かりませんが、その機能を充分に発揮できるように、改正が求められます。
  NO1介護保険法スタート時点での間違いはその想いを、厚生労働省にぶつけたものです。
 「介護問題」を発見できる地域の体制作りは、誰かが取り組まなければならない問題です。そして、最適の機関が、在宅介護支援センターだと考えます。

まとめ

 「待つ福祉から、発見できる福祉へ。」
 在宅介護支援センターは、地域の福祉ネットワークの要です。
 又、独立あるいはNPO法人・民間支援事業所所属ケアマネジャーの中には、優秀な方が数多くおいでます。地域における、相談出来る社会資源として、お互いの立場での連携が必要だと思います。
 尚、「中心となるサービス機関のケアマネジャーが担当する事が望ましい」というのは、日々のサービスの中で、利用者の状況の変化が察知しやすいことが一番大きい理由です。

 公正取引委員会の調査結果にもありました「囲い込み」の問題を解決するのは、ソーシャルワーカー・ケアマネジャーの業務に取り組む「公正・中立」の姿勢ではないでしょうか。
 実現しなかった実践ですが、法人内で「支援センターや在宅サービスを独立した機関として、定期的にサービス調整会議等を持つ」提案をしたことがあります。
 セクト主義ではなく、「在宅介護支援センターが法人から独立」することが実現できるなら、社会のご理解も頂けるのではないかと考えます。

 以上、私の考える「ケアマネジャーとソーシャルワーカー」の違いを、「研究会議NO1」で確認させて頂いた、「既存の組織の良いところを伸ばし、問題のある所は改めて行く」という姿勢に基づいてまとめさせて頂きました。
 「研究会議NO5」のたたき台として、ご批判等、いただく為にまとめました。

研究会議NO5 会議開催のご案内

 下記日程、要領で会議を開催いたしますのでお知らせ致します。ご意見は、下記時間帯に、メールkaigoken@p1.tcnet.ne.jpでお願い致します。
 尚、今回も、高岡市内の在宅介護支援センターを中心に、保健・医療・福祉関係機関に「介護研ニュースNO5」を郵送します。
 「ケアマネジャーとソーシャルワーカーの業務の境界は?」が議題ですので、機関所属ケアマネジャーの皆さんにも是非、ご参加頂きたいと考え,郵便でご意見を戴く方法に挑戦いたします。従って、公開期間も、約一ヶ月と長く取らせて頂きました。
 読者の皆様からも事前にご意見をお寄せ頂きたいと思います。
 戴いたご意見は、順次速報に掲載いたします。
 但し、事前に届いた反論(ご意見に対する)については20:00の開会と同時に一括公開いたします。又、閉会後に届いたご意見は、議事録に追加掲載することと致します。
 各位にはお忙しい時節とは存じますが、以上ご理解の上、ご参加の程よろしくお願い致します。

・会議開催日時     2002年7月13日(土)  20時〜22時頃まで
・議    題   「ケアマネジャーとソーシャルワーカーの業務の境界は?」

研究会議NO5 速報

2002・7・13(土)20:〜
                            公開 2002・6・9
議長 開会
 研究会議NO4」公開中に、今回の議題の質問を頂きました。
 『高岡発・介護問題研究会議』開設の原点の内容と思い、ソーシャルワーカーとしての実践(レポートNO2「地域における連携」参照)に基づき、レポートにまとめました。
 レポートを書きながら、介護保険法施行で忘れられた地域活動の重要性を再認識いたしました。
 テーマのたたき台として、ご活用をお願い致します。
 尚、ソーシャルワーカーは在宅介護支援センター・ソーシャルワーカー。ケアマネジャーは介護保険のケアマネジャーです。
 議題に関するレポート レポートNO3「ケアマネジャーとソーシャルワーカーの業務の境界は?」

 以上、レポートと研究会議に関してのご案内です。

 先日、全国老人福祉施設協議会(全国の施設長さんの団体)が国会に意見書を提出されました。

 気になる部分がありましたので、部分掲載いたします。(内容に誤解があってはいけませんので、興味のある方は、HP「お便り・情報・ご案内」http://www1.tcnet.ne.jp/kaigoken/kannrennjiji.htm でご確認下さい。

『特養ホームの管理者給与は、平均44万4千円となっている。特養ホームの管理責任者が、この程度の水準にある状況下にあって、はたして改革的な運営に挑戦できるか心もとないものがある。
 結果、
(1) 入所者の重度化に対応した介護の質向上や人員の加配、
(2) 多額の法人負担を伴う全室個室・ユニットケアの「新型特養」の整備(社会福祉法人の負担は約40%から68%になる)
(3) 地域ニーズに応じた介護予防・生活支援の保険外サービス等の開発・実施、などへの意欲が喪失している状態を懸念せざるを得ない。』

 全国老施協加盟のほとんどの施設が、在宅介護支援センターを併設しているはずですが、現状を「対岸の火事」と見ておられるように感じました。

このページについて、ご意見、ご感想などEメールをいただければ幸いです。
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