研究会議NO 3   会議開催のご案内

 下記日程、要領で会議を開催いたしますのでお知らせ致します。
 ご意見は、メールkaigoken@p1.tcnet.ne.jpでお願い致します。
 尚、今回は、ソーシャルワーカーの時に担当していた地域の保健・医療・福祉関係者。そして地域の皆様に呼びかけて、文書でネットワークの再現に取り組もうと思っています。
 定年退職した方、民生委員を退かれた方、異動で他の業務についておられる方等など。現役の方は少数派になっていますが、皆様今も地域住民に変わりありません。当時の「地域、医療保健・福祉のネットワーク」を思い出して頂きたいと思って準備しています。
 「介護研ニュース」を手渡して、郵便でご意見を戴こうと思いますので、議題公開の期間も長く致しました。
 読者の皆様からも事前にご意見を戴きたいと思っております。
 戴いたご意見は、順次速報に掲載いたします。但し、事前に届いた反論(ご意見に対する)については20:00の開会 と同時に一括公開いたします。又、閉会後に届いたご意見は、議事録に追加掲載することと致します。
 各位にはお忙しい時節とは存じますが、以上ご理解の上、ご参加の程よろしくお願い致します。
 会議開催日時     2002年3月23日(土)  20時〜22時頃まで
・議    題     地域関係機関・組織・団体・個人の地域福祉への取り組みに関して
〔教えて下さい〕    介護保険で、ケアプラン作成報酬が支払われるシステムに変わりましたが、これに伴い、支援センターの委託料にも変更があったのではないかと推測していますが、現状はどの様になっているのでしょうか? 

 議題主旨
  「研究会議NO1」既存の組織の良いところを伸ばし、問題のある所は改めて行く』方向性を。
 そして「研究会議NO2」では『地域がネットワーク化され、かすかな訴えが聞こえるようになって欲しいものです』と確認させて頂きました。又、私の在宅介護支援センター・ソーシャルワーカーとしての実践活動も紹介させて頂きました。

 今回は、これまで二回の会議で確認させていただいた内容に基づいて「地域活動・ネットワーク活動について、地域や現場でどの様に考えておられるのか。あるいはどの様な連携がとられているのか」等など、幅広く、ご参加の皆様各々の立場から現況をお聞きしたいと思います。
 勿論、「研究会議NO2」での私の実践を、たたき台にして頂いて結構です。
 尚、ご発言に際しまして、諸事情の関係上、匿名を希望される方もおいでると思いますので、立場(具体的に)とイニシャルだけ明示して頂ければ結構かと思います。例えば(行政・A)(訪問看護・B)(民生委員・C)(一市民・D)等です。

 HP『高岡発・介護問題研究会議』公開から五ヶ月が経ちました。一千数百名の方にホームページを訪れて頂きました。しかし、メール等でご感想やご連絡を頂いた方は約三十名です。
 その間にも“<衰弱死>88歳母と59歳長男、生活保護を拒否し”“痴ほうの妻、夫の死を理解できず、1カ月食事の世話”等の痛ましい事件もありました。
 このような報道が無くなるように、全国で「地域福祉コミュニティーの輪」が広がって行けば良いと考えています。又、「研究会議」の輪を広げる意味においても、読者の皆様方から、地域へお声掛けして頂き、一緒にご参加いただければ、光栄に思います。
 皆様一人ひとりのお力で、会議を育てていただく事をお願い申し上げ、会議のご案内と致します。

研究会議NO3      議事録 

   

2002・3・23(土)20:00〜

議長 「ご意見・ご相談・お便りの中から 2002・2・27
経管栄養に関してメーリングリストでお話させて頂きました
 に関し、『施設間の連携』について、ご意見を頂きました。

こんにちは!某施設の相談員です。 うちの施設は、医療行為が必要な状態になった場合は、協力病院なり系列病院に入院する措置をとっています。
 状態が悪化し、病院を紹介するのは医師なり婦長、できれば相談員も携わることができれば良いでしょうね。
 治療すれば状態が良くなるのにそれが出来ないのは理不尽ですよね。

 特養において状態が悪化すれば、病院への入院が望ましいが、それが3ヶ月以上の入院ということになれば、再入所は難しいでしょうね。
 病院の立場からすれば、病状が安定すればすぐにでも退院し、元の施設に戻ってほしいと思うでしょう。 特養→病院→老健→特養の流れが確立すれば良いでしょうね。
 老健の場合は、在宅復帰する見込みのない前特養入所者の受け入れは躊躇するが、待機に2〜3年かかるのではなく、優先的に入所の受け入れができれば良いでしょうね。
 療養型病床の場合は終身ではないので、一定期間をもって退院を促す傾向がありますね。
 最近、老健の痴呆専門棟から特養に転所したが、問題行動がひどくて、老健に再入所したケースがありました。
 住み分けといった面から考えれば、状態安定(特養)・ リハビリ必要(老健)・ 医療必要(療養型)で、うまく連係がとれれば、良いですね。


議長 同じく、療養病棟看護婦・Sさんからの情報です。

 療養病棟勤務1年弱で経験少なく、そして、施設等の勤務経験がありません。
 しかし、私が思うには、基本は自分の人生は自分で決めたいだろうと思います。
 たとえば、褥創については、褥創の程度がありますが、私のところは、発赤の段階で家族に言います。そして経管栄養の方10名いらっしゃいますけど、褥創は一人で、以前からできていた状態で、あと少しで完治しそうです。病棟43名中介護度平均4くらいで、褥創は当病棟では発症していません。
 施設で褥創ができたら・・・家族に早期説明。悪化傾向なら再び説明し、病院へもいけることや、もしかしたら民間療法で何かいい案があるかもしれないし・・・。利用者の方と話していくと、ヒントがあると思います。
 施設によって基準がある場合は、その条件を含めて、本人さんのこと、周りの利用者の方が仲良く暮らせると良いですね。
 そしてご存知かとは思いますが、これからは褥創を作ると減点だそうです。


議長 元ホームヘルパー・Aさんから「地域での大きな取り組み」について情報を頂きました。

 かなり前ら介護問題に目覚め、ヘルパーを派遣する、助け合いの会を作り、時の流れに上手くのって、女性の支援を受け、市会議員になった人がいます。
 我々が推した人という、女の思い入れは強く現在2期目、それを辞して今度市長に立候補する予定です。
 前市長は借金まみれで、女性連に愛想をつかされてますので、又時代の波に乗って市長に・・・ということも考えられます。
 運、不運、時代の波、味方は金ばかりではないですね・・・


議長 
 メーリングリストで2件、在宅介護支援センターの方の投稿に返信しました。以下返信メールです。

(1)「公取委の報告について」

 例えばK市では、在宅の要介護認定調査は、在宅介護支援センターに委託。(一部は市職員が実施)
 このため認定がおりると、要介護認定に行ったケアマネの在支に、ケアマネ依頼が殺到しています。


返信
 本来、在宅介護支援センターは、ケアマネジメント機関として制度化されました。

市は介護保険になった激減緩和措置として、これまでの半分の、約1人分の人件費分を補助していますが、これからは消えます。
そして国の介護予防事業を、在支に降ろすので、在支は居宅支援事業の業務は半分まで、と説明しました。


返信
 こういう実態だったのですか。

在支自体は報酬単価が低いから、収益を上げていないけれど、マネジメントすることで、併設事業所のサービスにつなげているし、市から「在支」の看板を借りることで、実態のない信用?をバックに、集客しているのだし、

返信
 サービスの囲い込みの問題ですね。

私たちは福祉の精神でやっているのだから、市は今後も補助金を出し続けるべきだ」と要求していました。

返信
 市は、在宅介護支援センターの委託費を従来どおり支払い、在支のケアマネジメント報酬は、市が受ける。という制度にすれば問題は解決しませんかね?例えばの話しですが・・・・。

(2)「ケアマネジャーの福祉の心を探る(牧野忠康先生)講演の感想
  URL  http://www.sala.or.jp/~keizou/makino2/makino2.htm

こうしたケースでは、ケアマネジャー単独ではなかなか解決が困難です。
専門医も含めた医療機関、サービス事業者、民生委員など地域の関係者などでネットワークを組み、市町村の介護保険・高齢者福祉担当部署、保健所などがそれを責任持って援助する。そうした体制で、情報交換し問題への対応を検討、実施し、見守っていくことが不可欠だと思います。
「困難をケアマネだけで背負わないでネットワークで解決を」と声を大にして発言していきたいと思います。


返信
 困難ケースをネットワークで解決する実践の中で、地域に「福祉コミュニティー」が出来て行けばよいですね。

 現実の介護保険制度の中では、ケアマネジャーには高い専門性や独立した権限にふさわしい地位や報酬は位置づけられていません。・・・・・・

返信
 先日、返信に、部外者でありながら、簡単に「市は、在宅介護支援センターの委託費を従来どおり支払い、在支のケアマネジメント報酬は、市が受ける。という制度にすれば問題は解決しませんかね?例えばの話しですが・・・・。」と書いてしまいました。
 これは、悪までも、例えばの話しですが。 
 本来、在宅介護支援センターは(地域活動を内包した)ケアマネジメント機関として制度化されているわけですから、従来通り、委託費は支払うべきと考えました。介護保険下で生じた訪問調査やケアマネジメントについては、支援センター業務として委託されている訳ですから、多いか少ないかは別として、その報酬は行政が受け取ればよいと思いました。国の介護予防事業に関しても、支援センターに委託する訳ですから、事業費については行政が受け取れば良いのではないか・・・・・と。
 しかし、財政の事ですから、そんなに簡単な事ではないと思います。
 支援センターが本来の仕事が出来るように、行政は前向きに考えて行く必要があると考えます。そして、サービスの囲い込みも少なくなるのではないでしょうか?
 そして、地域で「ネットワーク」が話題になることを望んでおります。

議長
囲い込みの有る無で、ケアマネジメント報酬に差をつける考えについては、「研究会議 NO2」でご紹介しましたが、会議後、緑風園 菊地様より「研究会議NO2」に対するご感想を頂きました。
 「ご意見・ご相談・お便りの中から」一部抜粋して、ご紹介いたします。

(ここから)
 さて、ケアマネジメントに関して、報酬に囲い込みのある無で、報酬の差をつけるということに関する議論ですが、塚本様の発言内容は、もっともであると思いますが、現実として、何を持って<囲い込み>とするのかは、非常に難しい問題であり、この点、担当区域内のケアマネジメントに際して、当然母体法人のサービスニーズが「必要なサービス」として発生する、そしてそれは囲い込みとはいえないのではないかという、議長のご指摘は正しいと思います。

 むしろ私は、「囲い込み」を最重要課題に考える以前に(囲い込みをしてはならないという倫理は当然あってしかるべきですが)、現在のように介護度別に報酬単価が決まるのではなく、ケアマネジメントの評価する方法や仕組みを取り入れて、同じ介護度の方のプランでも、良いプランを立てている場合と、そうでない場合の評価ができる仕組みを整え、報酬に差をつけて、良いマネジメントをしている場合には高く、そうでない場合は減算する、という方法に変えられないものかと考えています。

 具体的には、単一のサービスのプランの場合は、比較的簡単に設定や、マネジメント、管理できるわけで、複数サービスを組合す数が増すほど、利用者、担当者との調整、情報交換などに労力がかかるわけで、まず、単一サービスのプランは報酬を減らす、その上で、サービス担当者会議や、モニタリングがしっかりできている複数サービスを組み合わせたプランは報酬を上げる、といった方法はできないものか、という意見であります。この点については、まだ煮詰まっていない面もあり、今後も研究していきたいと思います。

(ここまで)

議長 
現在までに頂いたご意見をご紹介いたしました。それでは会議を始めます。

# 単一業者との関わりが一定の率を超える居宅介護支援事業者には制限した点数を配分し、多くの業者との関わりをもっている事業者を優遇する形をとる

# 単一サービスのプランは報酬を減らす、その上で、サービス担当者会議や、モニタリングがしっかりできている複数サービスを組み合わせたプランは報酬を上げる

# 囲い込みのある無しで、報酬の差をつける

                       以上です。
                            20:00

議長 塚本さんよりご意見を頂きました。

 塚本@連絡会議inとやまです。以下多忙のため2月16日以降筆が進まなかった感想です。
 必要なサービスであれば「囲い込み」とは言わないのではないかという点について
 必要かどうかの判断は誰がするのでしょうか? 李下に冠を正さずということわざがあります。たとえ必要なサービスであっても、同一法人や関連法人でなければならない理由はありません。
 むしろ、当方が現場で見聞する問題は、ケアマネジャーが同一法人であるがために、嫌なことがあって別法人のヘルパーに変更したくても、ケアマネジャーに相談しづらかったり、ケアマネジャーから説得されて結局別法人のヘルパーに変更できなかったりという類のものです。
 本当に利用者本位を考えるならば、医薬分業同様、厳格な峻別を行うべきであると考えています。


議長
某施設の相談員さんのご意見の中に、「状態が悪化し、病院を紹介するのは医師なり婦長、できれば相談員も携わることができれば良いでしょうね」という内容があります。
入院の必要性についての判断は、「医師と病棟責任者の婦長」という事になるのでしょうが、家族・本人の入院先の希望等について、連絡調整は相談員さんにお任せ頂きたいものですね。そのことが、医療・保健・福祉施設間の連携につながると考えます。

 又、病棟看護婦さんの「基本は自分の人生は自分で決めたいだろうと思います。」と言う、自己決定できる、看護・介護を私も希望いたします。対象者の立場での介護・看護をお願いしたいと思います。

 塚本さん、お忙しい中、時間を作っていただき有難うございます。
 高岡市では、同一の通所・訪問サービスに関して、担当地区割りにしていました。その感覚が残っていました。
 「支援センター担当区域」と「母体法人のサービス担当区域」が一致した場合、そのサービスが、対象者にとって「必要なサービス」で有った場合に・・・・・。という意味で記述しました。
 「必要なサービス」を決めるのは、利用者本人です。

                          20:30

議長
 続いて塚本さんよりご意見を頂きました。

    単一プラン(いわゆる一品ケアプラン)批判への反批判

 塚本@連絡会議inとやまです。いわゆる一品ケアプランの介護報酬を下げるべきとの批判について反批判を試みます。

 まず、介護保険法上のサービスが1品であっても、介護保険外のサービスを組み合わせたプランである可能性があります。また、当該ケースが、本当に単一のサービスのみで最善のケアプランを組めるケースであるという場合もあり得ます。「ケアマネジメントの質」を「組み合わせた介護保険サービスの量」で計る事には無理があります。
 もし、ケアマネジメント報酬を、正確に本当に必要な行為に対する出来高で積み上げるならば、病院入院中の方への面会訪問や、当事者参加型拡大院内カンファレンスへの参加に要する費用や、病態急変時のサービス担当各機関への連絡調整に要する費用など、現行制度下では実施すればするほど事業者の持ち出しになる行為への評価を加えるべきであろうと思います(イギリスでは、オーディナリーケースよりも集中管理を要するケースの方が、ケアマネジャーの担当件数が格段に少ないと言います。イギリスでは実質的に公務員がケアマネジメントを行っていますが、これを出来高で評価するよう読み替えれば、集中管理を要するケースを担当する報酬は、オーディナリーケースのそれより高いという事になりましょう)。
 厚生労働省をはじめ行政サイドが行っている一品ケアプラン批判は、本当は1種類の介護保険サービスで足りるケースにまで、偽装のための無駄な介護保険サービスを加える風潮を惹起させるおそれがあり、適当ではないと考えています。そんな事になれば、結局保険財政や税の無駄遣いを助長する事になってしまいますから。
 本当に必要なのは、介護保険サービスが一品かどうかではなく、当該ケアプランが本当に利用者にとって最善であるかどうかです。保険者をはじめとする行政は、ケアプランが一品かどうかといった安易なアンケート統計でごまかさず、積極的にケースカンファレンスを開催し、実質的なプランの妥当性を厳しく吟味し、必要な指導を行うべきであり、それが公的責任を果たす事であると考えます。


議長
 もう1件塚本さんより反論です。

在宅介護支援センターの報酬は定額が良いのか
 二上様より、標記の提言がありましたので、この点についても批判を試みます。
 在宅介護支援センター運営事業は、介護保険法施行前までは、いわゆる「まるめ」の報酬設定でした。しかし、それでケアマネジメントの公平・公正・中立性が確保できていたかというと、決してそうではありませんでした。報酬設定が出来高か「まるめ」かという事と、ケアマネジメントの公平・公正・中立性が確保できるかという事とは、必ずしも因果関係はありません。
 問題なのは、ケアマネジャーが所属法人や関連法人のサービスのセールスマンとなる事につき、倫理規定以外なんの制約もない制度的欠陥です。
 ご指摘のあった問題、たとえば認定調査にかこつけてケアマネジメント契約をとりつけ、所属法人のサービス利用に結びつけるという問題は、自らが認定調査を行ったケースについては、ケアマネジメント契約を結んではならない旨の制度改正を行えば、大方は解決する問題です。ダイレクトケアサービスを提供する利用者に対して、同一法人および関連法人は原則としてケアマネジメント契約を結んではならない旨の制度改正を行えば、ほぼ完璧に当該問題は解決するでしょう。なのに、なぜそれができないのかが問われなければなりません。これほどサービス利用者を馬鹿にした話はないと思います。
 私は、介護保険法施行前から、当方の所属する法人のサービスを受けたいと言う人には、「それならばケアマネジャーは別法人から選んだ方がいいですね」と説明してきました。そこまで説明できて、名実共に公正であると胸を張って言えるのだと思っています。


議長
 塚本様のご意見の中の「厚生労働省をはじめ行政サイドが行っている一品ケアプラン批判は、本当は1種類の介護保険サービスで足りるケースにまで、偽装のための無駄な介護保険サービスを加える風潮を惹起させるおそれがあり、適当ではないと考えています。」
 に関して、必要以外のサービスを追加する恐れはありますね。しかし、利用者にも1割負担がありますから、そう、度々使える手ではないと思いますが、実態はどの様なものなのでしょうか?
「積極的にケースカンファレンスを開催し、実質的なプランの妥当性を厳しく吟味し、必要な指導を行うべきであり、それが公的責任を果たす事であると考えます。」に関しては、ケアマネジメントは関係者の連携プレーで成り立つもので、カンファレンスで検討されてこそ、ケアプランといえるのではないでしょうか。

 それともう一点、「在宅介護支援センターの報酬は定額が良いのか」に関しては、在宅介護支援センターはケアマネジメント機関として制度化されており、ケアマネジメントを行う為には、地域の使える社会資源を、利用者・対象者の為に、ネットワークしておく必要があります。支援センター業務には、その地域活動も内包していると考えています。
 しかし、インターネットを通じて、半年の実感ですが、地域活動・地域のネットワークは出来ていないのが現状ではないでしょうか?その上、ケアプラン報酬が低い事も手伝って、囲い込みが横行している現状を、公正取引委員会が調査・報告が出た。ということだと受け取っています。

 本日レポートNO1介護保険法スタート時点での間違いを作成しました。内容を1000字に校正して、厚生労働省にメールで提言しましたので、報告いたします。
      21:30

議長
 困難ケースでは、介護保険の他、社会資源を駆使したケアマネジメントになるものと推測いたします。又、「介護問題」に関するケースでは、ケアマネジメント以前の調整に、多大な労力を使われる事でしょう。
 メーリングリストの返信の中でも触れたのですが、在宅介護支援センター委託費は、従来通り委託の考え方で予算化して、ケアマネジメント報酬、あるいは介護予防費等を行政が受け取る事にすれば、従来通りの考え方で在宅介護支援センターを運営できると考えるのですが、縦割り行政・しかも財政に関わる問題だけに、そう簡単に実現するとも思いません。
 しかし、視点を変えれば、ケアマネジメントも介護予防事業も地域活動の一環として、在宅介護支援センターに委託される行政の仕事ですから、介護保険下でも実現不可能ではないと思いますが、如何なものでしょうか。
ただ、地方議員で勇気を持って取り組む方が居られるかという問題にもなります。

 その点、元ホームヘルパーAさんの情報のように、福祉界を代弁して頂ける方を持つ事が、直接、地域福祉の発展につながるのではないかと思います。

議長
 「ケアプランの広場」管理者の松本さんよりご意見を頂きました。

 いつもお世話になっております。今日は、初めて研究会議に出席させていただきます。私の会議への意見は以下のとおりです。
 なお、現在進行している内容の流れとは異なりますが、当初の研究会議のテーマに合わせた内容で発言させていただきます。二上さんの方に、取り扱いはお願いします。
 後日のまとめの時に追加いただいても結構です。

 ホームページ「ケアプランの広場」の管理者の松本と申します。私は、以前は特別養護老人ホームや在宅介護支援センター等の現場で長く勤務しておりましたが、現在はコンピュータシステム関連会社で「ケアプラン・コンサルタント」として勤務しておりますので、実際の現場の状況を自らの実践としての意見は述べられません。しかし、私の仕事の性格(内容)上や、行政主催による介護支援専門員の方々などの研修の講師も続けているということもあり、この研究会議に出席させていただきます。
私が、今回意見として発言させていただきたいことは「基本的な考え方」等についてで、この研究会議のテーマとなっている「連携」ということ自体への意見です。
「連携」とか「ネットワーク」などの言葉を、私も実際に多用していますし、その実現を目標、理想として長年仕事を続けています。しかし、一言に「連携」と言っても、その具体的な意味が曖昧なような気がします。つまり、人によって、地域によって、時代によって、色々な場面や条件などで「連携」の意味(理解)が異なっているように思います。
 いつ、誰が、どこで、どことどこが、どういう方法で、どの位の頻度で、どの位の費用を使って、なぜ行なわなければならないのか・・・。そんな、基本的で、具体的なことの共通理解(認識)がはかられていないということです。
 今回の研究会議も、その前の第1回、第2回も同様ですが、例えば、高齢者を中心とした「連携」に関して、介護保険制度上の「居宅介護支援事業所」と、介護保険制度以外の「在宅介護支援センター」との連携。民生委員等のインフォーマル機関や、フォーマルな行政機関との連携など、これは「組織間の連携」の話しです。
 一方、一般的に「情報の共有化」と呼ばれる「情報の連携」。そして人間関係という「人の連携」等々・・・。
 先ずは、そのことを整理して進めて行かないと実現は難しく、「あるべき論」や「理想論」、あるいは「評論家的な批判」、そして「総論賛成、各論反対」。「話しは理解できるし協力する気持ちはあるが実際の行動に移れない」といった空虚な考え方になってしまうのではないかと思います。
 前述の様々な連携の方法や対象については、「どれが必要」「どれが重要」という問題ではなく、「区別して考えること」と「全てが必要」ということは当然ですし、この会議が「研究会議」というタイトルにはなっていますが、会議の発起人(座長)である二上さんも、他の方々も「実践者」ですから、「論議が目的」ではなく「実践」、そして「実現」が目的であるので、私は私の立場で、その実現に向けた方法を行なっています。
 その方法とは、ひとつはコンピュータシステムだけでなく、様々な方法での「道具(仕組み)作り」と、体系的で継続的な研修による側面的な支援です。
 話しを元に戻しますが、極端な言い方をすれば「連携する具体的なメリット」が説明できること、「連携するもの(人か情報か組織か等)は何か」、その連携するものによって「最適な連携の具体的方法は何か」ということです。
 「連携は必要か」と問えば、反対する方は殆どいないと思いますが、「連携は可能か」「連携はどうすれ実現できるのか」「望ましい連携の方法は」等の問いには千差万別の答えが返ってくるでしょう。それは、「地域性」「個別性」といたもの以外に、前述の「連携」に関する認識のズレが大きいと思います。
 つまり、「組織間の連携」には地域性や既存の連携の実績(関係性)、そして何よりも行政による制度の背景の要因が強いため、最初の段階としては「情報の連携」と「人の連携」(人間関係)として、日常的な連絡のとりあい、そして何らかの研究会や協議会も当然ですが、最も重要なことは職域を越えた日頃の関係づくりだと思います。自分から連絡や報告をしていれば、いつかは先方からも連絡をしてくれると信じて実践するということです。「組織間の連携」は圧倒的な強い力を発揮する反面、有形無実になる可能性も多く、また「連絡するべき(しなければならない)」等の円滑な人間関係を壊し、自分たちの組織や職域のセクト主義を助長するという危険性もあります。最優先は、「堅苦しい形や方法や内容」ではない、自然体の人としての関係づくりだと思っています。
 なお、以上の私の意見は、この研究会議での議論等に対する否定的な意見では決してありませんし、思ってもいないことですから、誤解がないようお願いします。皆様の実践のご紹介や、それに対するご意見、アイデア、提言等は「宝」であり、その貴重な「宝」を大切にしていただき、活用していただきたいという、私のお願い、希望としてご理解ください。


議長
 先日、ソーシャルワーカーの時お世話になった皆様に、「介護研ニュースダイジェスト版」お届けした時の話です。定年退職されたベテラン看護婦の方は「介護教室なんかに出て行って、私がモデルになったり、保健婦さんをモデルにしたりで、経験を生かしています」さすが、と思いました。地域には第一線を退いた、ベテランが沢山おいでます。有効な社会資源だと思います。
 介護保険は、数ある社会資源の一つです。地域における社会資源のネットワークこそが、一中学校区に一ヶ所計画された在宅介護支援センター本来の仕事だと理解しています。
 在宅介護支援センターが本来の仕事が出来るように、又、公正取引委員会の調査結果を改善する意味においても、行政は前向きに考えて行く必要があると考えます。そして、公正な運用が出来る様になれば、サービスの囲い込みも少なくなるのではないでしょうか? 

 次回は、松本さんのご意見にもありますように、連携の中身について、ゆっくりと考えてみたいと思います。セクト主義におちいらない為にも、真の意味での連携が必要だと思います。

 それでは皆様、本日は長時間にわたり、どうも有り難うございました。以上で、本日の会議を閉会いたします。
                           22:10

議長
 在宅介護支援センター相談員の方からご意見を頂きました。

 介護保険は要支援以上の認定を受けた人が、要介護度に定められた限度で介護サービスを使ったとき、その報酬額の9割が給付される保険制度です。利用のためには要支援以上の認定が必要です。認定前に暫定利用できますが、もしも非該当になったら10割負担となります。限度額をオーバーしても、その分は全額負担です。こうした制度を補うものとして介護予防生活支援事業もありますが、生活管理員派遣事業でも原則として週に3時間以内、生活管理指導短期宿泊事業でも原則として養護老人ホームで対応するので介護が必要な人では対象とならないなど限定的です。

 こうした公的なサービスは四角四面、ルール通りでないと使えない。あるいは、公的なサービスは有力ですが、それを知らないでいて困難な状態に陥ったままの人たちも多い。そこで、地域での助け合いが大切=地域福祉の考え方がないと、不幸な例が生まれてしまう。不幸な終末を終えた例では、そのアパートはいまだに借り手がない、そんな例もあります。こうなると社会的損失であるとも思います。

 公的なサービスと助け合いを共にすすめて、地域の住民から不幸な例が出ないように、みんなで気配りしましょう。それが地域福祉の考え方だと思います。地域の住民みんなが快適な状態、そして、それを目指す地域住民の活動、その両方をさす言葉が、地域福祉だと思います。

 在宅介護支援センターの相談員の活動をして6年近くになりますが、危機一髪でなんとかくぐりぬけた例、そうでなくて不幸そのものの終わりの例、さまざまな例がありますが、その分かれ目が何かといえば、周りで見守る目があったか、民生委員や在宅介護支援センターにつなげてくれる動きがあったかにかかっていたようにも思います。


議長
 「その分かれ目が何かといえば、周りで見守る目があったか、民生委員や在宅介護支援センターにつなげてくれる動きがあったかにかかっていたようにも思います。」

 私も民生委員さんに町内の窓口をお願いしていました。町内・隣保班・向こう三軒両隣の情報が、民生委員や在宅介護支援センターに集まる地域が出来て行けば良いと思っています。
 その為にも、在宅介護支援センターが地域活動を出来る体制作りが必要だと思います。

 本日は有難うございました。
                                   22:30

2002・3・26
 緑風園の菊地様よりご意見が届きました。非常に重要なご意見ですので、議事録に追加掲載いたします。

今回は様々な議論が交わされ大変興味深く読ませていただきました。
 その中で、私の意見に対する塚本さんのコメントがありましたので、意見を述べさせていただきます。とはいっても反論という主旨ではないのです。
 塚本さんのご意見は、大変、重要なご指摘もあり、敬意を持って、読ませていただきました。大変ありがたく思っております。それに対し、この論議が広がって、いろいろな皆様の意見がでてきてほしいことも願って、私の意見を述べます。

 まず担当ケアマネが所属事業所の利用プランを立てるべきでない、<囲い込み>を防ぐ為には、厳格な峻別を行うべきであると、ということに対して

本当に利用者本位を考えるならば、医薬分業同様、厳格な峻別を行うべきであると考えています。という塚本さんのご意見ですが、
 これは、こと介護サービスにおいては現在の制度化で医薬分業と同列に論ずるのにそもそも無理があります。なぜなら医薬分業の背景には、医師の処方箋をもっていけば、薬剤師のいる薬局なら、どこでもその指示された薬が、間違いなく処方され、薬剤師の力量による差がでないということです。
 しかし、介護サービスには、現実として、質の差があり、また利用者の好みの問題もあり、あうあわないという問題が同じサービス提供においてでもあるということです。
 その場合、担当ケアマネの所属事業所のサービスが受けられないとしたら、その方にとって担当ケアマネ所属のサービスが明らかに質が高いと思え、かつ希望しても、利用できないという不合理が生じますし、介護保険制度の基本理念のひとつが、利用者の選択性の保障、サービスの自由な選択、といったことが掲げられている点と、明らかに矛盾しております。そしてそれは大都市ではない、サービス選択の幅が狭い地域において、顕著に利用者の選択性を失わせるという、利用者側にとっての不利益を生じさせることになります。
 さらにいえば、いくつかのサービスを組み合わせて使う場合、担当ケアマネの所属事業所のサービスを全く使わなければ、実際のサービスプランが組めないという実態が、それほど小さくない地域でも生じます。例えば、私の事業所のある市には、デイサービスは私のところを含め2箇所、デイケアは3箇所。ショートは5ヶ所ありますが、ベッド数で行くと私の所属事業所が全体の5割を超えております。そうすると、よしんばデイサービスは他の事業所にお願いしたとして、ショートが所属事業所を使えない場合、実質サービス利用ができないという不利益、不合理が生じるのは明白です。

 また塚本さんのこのようなお考えの背景として、
>むしろ、当方が現場で見聞する問題は、ケアマネジャーが同一法人であるがために、嫌
>なことがあって別法人のヘルパーに変更したくても、ケアマネジャーに相談しずらかっ
>たり、ケアマネジャーから説得されて結局別法人のヘルパーに変更できなかったりとい
>う類のものです。

 ということがあるのは、うなずけるし、そのこと自体は言語道断ですが、それが果たして全体の中の何パーセントそうであるのか、なぜそのような状態が起きる背景があるのか、という具体的考察が必要です。いい話は入ってきにくいが、悪い話は入ってきやすいため、偏った情報で、担当ケアマネの所属事業所のサービス利用は、すべて「囲い込み」だからだめ、ということにはならないと思いますし、実際、私の地域では、そのような状態は殆どありませんし、地域のケアマネはネットワークが構築されており、協力体制もできており、相互批判もできる状態であると感じています。

 それから単一プランの報酬についての議論ですが、これは、「単一プランの報酬を下げる」ということが論議の主旨ではありません。今後の介護報酬の見直し議論において、現行の居宅介護支援事業所の報酬体系が低すぎることは疑いなく、また介護度別の報酬体系も実態に即していないという点は皆が感じている点です。そしてその上で、医療報酬引き下げの状況、現行の経済状況を判断すると、介護報酬だけが大きく上がることは考えられない、それなら、労力のかかるプランに対しては報酬を高く、そうでないプランには低く、差を設け、全体としてプランの質を高め、報酬を上げるようにしよう、そのための方法論として、サービス担当者会議の評価や、モニタリングの評価の視点を取り上げながら、単一サービスと、複数サービス組み合わせのプランの報酬に差をつけてはどうかという提言です。
 このことは、塚本さんがおしゃるように、単一サービスだからといって労力はかかる場合は多い、ということは充分承知の上で、例えば、福祉用具貸与として、ベッドだけの貸与を何カ月も継続しているだけのプランにアセスメント労力やモニタリング労力もあまり大きくないであろうし、その他のプランと報酬が全く同じというのは、問題があると思います。本来なら、塚本さんが言うように、
>、正確に本当に必要な行為に対する出来高で積み上げるならば、病院入院中の方への面
>会訪問や、当事者参加型拡大院内カンファレンスへの参加に要する費用や、病態急変時
>のサービス担当各機関への連絡調整に要する費用など、現行制度下では実施すればする
>ほど事業者の持ち出しになる行為への評価を加えるべきであろうと思います

 ができるにこしたことはないですが、実際にはそれらの評価を全部取り入れて報酬設定することは実際は無理と思いますし、別に給付管理業務が増えたり、労力の増加につながり困難ですので、ひとつの方法として<単一サービスと複数サービスの報酬差額>を提言したのです。プランの目に見える形での評価方法の一提言です。
 その上で
>本当に必要なのは、介護保険サービスが一品かどうかではなく、当該ケアプランが本当
>に利用者にとって最善であるかどうかです。保険者をはじめとする行政は、ケアプラン
>が一品かどうかといった安易なアンケート統計でごまかさず、積極的にケースカンファ
>レンスを開催し、実質的なプランの妥当性を厳しく吟味し、必要な指導を行うべきであ
>り、それが公的責任を果たす事であると考えます

このご意見に対しては、全面的に賛成いたします。


 以上、ご意見をご紹介しました。

 「研究会議NO3」の余韻が残っています。次回のテーマに関して「たたき台」として、レポート書いています。出来上がり次第「NO4」の公開を予定しています。

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