6月定例会 個別質問

質問者:自由クラブ 19番 二上 桂介議員 参考資料:有

介護を要する高齢者や障害者の外出支援について
1.介護保険における事業者指定等と道路運送法等の関係における問題点をどのように把握しているか。
2.高齢者・障害者等の移送サービスに支障を来すことはないか。
3.NPOによるボランティア輸送をその有償化をも含めて推進してはどうか。
4.本市既存の福祉サービスである高齢者等外出支援サービス事業との一元化を図ればどうか。
5.福祉サービスを享受する者の制限をすべきではないと考えるが検討できないか。

少子高齢化社会という言葉が定着して久しくなりましたが、今日では年々高齢化率が上昇し、特に後期高齢者の増加が顕著となっています。
今後ますます寝たきりや痴呆など介護を必要とする高齢者も増加するものと推計されています。
一方では、介護者自身の高齢化や核家族化の進行に伴い、ひとり暮らし高齢者世帯が増加し、地域における連帯感の希薄化などにも起因して、家庭や地域の介護力がだんだんと低下していることも危惧されています。
高齢者がいつまでも住み慣れた地域で、健康でいきいきと在宅生活を維持し継続することはこれからの社会生活の必然的な目標です。
要介護状態になったり要介護状態が更に悪化することがないよう介護予防をすることや、自立した生活を確保するために必要な生活支援をすることはこれからの社会の重要な課題であると言えます。

このような社会背景の元で、介護や福祉に対する社会ニーズが多様化し深刻化しているところですが、本年3月頃から全国的な話題として外出支援サービスと移送問題について深刻な議論がされているところでありますので、今議会では介護を要する高齢者や障害者の外出支援についての1項目に絞って福祉保健部長にお伺い致します。

介護保険制度の発足とともに通院介助で訪問介護員(ヘルパー)による外出支援サービスに介護報酬が認められ、大いに期待を寄せられてきたところです。
しかしながら、タクシーの運転手がホームヘルパーの資格を有し通院介助等のサービス提供をするという介護タクシーなる発明商品の登場にともない、根底にある道路運送法上の問題が、多くの議論を呼ぶことになりました。
そこでまず始めに、介護保険における事業者指定等と道路運送法等の関係についてどのようにお考えかお伺いし、どのような問題点があると受け止められているかをお伺い致します。

本年4月訪問介護費の報酬区分として新たに「通院等のための乗車又は降車の介助が中心である場合」が加えられました。
移送の目的は通院に限らず、生活・健康に密着したものから趣味・娯楽・生きがいに関するもの等などいろいろありますが、厚生労働省が示した事例はもっぱら通院を例としてはいますが、病院の送迎サービスに介護サービスを含めて運用されている事例が多く、乗車又は降車の介助が100単位となり移動中は道路運送法上の運送であるとしたものです。100単位ではやらないという事業所ややってもらえないというケアマネジャーの声もあります。また輸送部分を利用者負担としたときに、白タク行為になるのではないかと危惧する声もあります。これまでの高齢者・障害者等の移送サービスに支障を来してはいないでしょうか、これらに関した苦情や心配、相談はないでしょうか。これからも移送サービスを必要する高齢者や障害者が問題なくサービスを享受できるのかどうかお伺いします。

現在道路運送法上問題視されていることの一つは、ホームヘルパーが白ナンバーで移送サービスしていることです。
しかしながら、本年3月国土交通省から各地方運輸局長宛に出された「構造改革特別区域法に係るNPOによるボランテイア輸送としての有償運送可能化事業における道路運送法第80条第1項による申請に対する取り扱いについて」中で、NPO等によるボランテイア輸送としての有償運送可能化事業が盛り込まれ、地方公共団体が、当該地域内の輸送の現状に照らしてタクシー等の公共交通機関によっては移動制約者に係る十分な輸送サービスが確保できないとその必然性を認めれば、ボランテイア輸送が有償移送も含めて可能になりました。
社会福祉法人も可能ということですから、ボランテイア移送は大きな社会資源になると思います。
NPOによるボランティア輸送をその有償化をも含めて推進してはどうかと考えますが、これらに対する取り組みをお伺い致します。

高齢者や障害者に優しい公共交通手段としてのコミュニティーバスの路線拡大など外出支援の拡充も検討が必要ですが、本市既存の福祉サービスに高齢者等外出支援サービス事業があります。
スロープ・リフト・ストレッチャー装備のタクシーに限ってタクシー利用500円券を1ヶ月6枚交付していますが、先の質問のNPO等によるボランテイア輸送と一元化を図り、外出に支援が必要な高齢者や障害者がいつでもサービスを享受できるような社会資本整備をしなければならないと考えますが、高齢者等外出支援サービス事業との一元化についての考えをお伺い致します。

介護や福祉に対する社会ニーズが多様化し、福祉サービスメニューが多角化しています。
これはこれで大変重要なことでありますが、サービスを享受するための大変厳しい制限があります。
1−2例を挙げますと、紙おむつの支給では要介護3以上で住民税非課税であるとか、除雪支援では、屋根や住宅周辺の除雪作業に限り、65歳以上でひとり暮らしの所得税非課税の世帯で1冬季間2回までとか、サービス毎に制限事項があります。
所得に応じた応分の納税をしていると福祉サービスを受けられないとか、世帯構成員に勤労な納税者がいて福祉サービスを受けられないというのは、全てに市民が公平にサービスを享受するために、応分な税負担をしているのであって、少なからず矛盾があると思います。
また、たとえ制限がなくても紙おむつが必要でない方が、紙おむつのサービスを欲しいとは思いませんし、要介護度が低くてもちょっと夜だけ下の方が心配だという元気老人もいらっしゃいます。
また、除雪支援は真にありがたいのですが、家事を取り巻く労働には庭仕事や溝掃除など老人には厳しいと思われることも多々あります。
福祉サービスに対してサービスや享受する者の制限をすべきではないと考えますが検討できないかお伺い致します。

福祉保健部長答弁

問  介護を要する高齢者や障害者の外出支援について
(1) 介護保険における事業者指定と道路運送法等の関係における問題点をどのように把握しているのか。
(答弁)
1 介護保険制度の施行後において、訪問介護事業を実施するタクシー会社が、通院等の外出援助を含む身体介護サービスを提供し、これがいわゆる「介護タクシー」として利用者の反響を呼び、本市をはじめ全国的にも多くの事業者が参入する状況となっている。
この「介護タクシー」の実態については、厚生労働省から、訪問介護サービスの介護報酬体系と異なるのではないかとの指摘がなされ、今回の介護報酬の見直しにあたって、いわゆる移送介助の介護報酬が新設され、一応の問題点の整理が行われたところである。

2 ところが、新たにタクシー会社以外の訪問介護事業者が、これと同様のサービスを実施する場合の取り扱いについて、道路運送法に抵触するのではないかという問題が発生した。
さらに、これに関して、国土交通省と厚生労働省の考え方に不一致が生じた事態も含め、利用者はもとより、介護保険事業者、各保険者など、多くの関係者の戸惑いと混乱を招くこととなったものである。

3 本市においては、介護タクシー事業者及びそれ以外の訪問介護事業者の双方が存在していることから、一刻も早い統一した考え方が示されることを望んでいたところであるが、先ごろ出された国の見解は、部分的に不透明な点もあり、対応に苦慮しているところである。
現段階としては、国・県の方針が確立されるよう関係機関に働きかけていきたいと考えている。

(2) 高齢者や障害者の移送サービスに支障をきたすことはないか。
(答弁)
1 今回の介護報酬の見直しで、移送介助が新設されたものの、その単価が低く設定されたため、介護タクシー事業者は採算上の問題から、運賃を増額することとなった。このため、高齢者等にとって負担増になり、今年度に入ってから、介護タクシーの利用が減少していると伺っている。

2 高齢者等の外出支援は、自立の観点からも大変重要なことであると考えており、現在、本市で実施している高齢者等外出支援サービス事業の充実を含め、移送サービスに関する対応策を検討していきたい。

(3) NPOによるボランテイア輸送をその有償化をも含め、推進してはどうか。
(答弁)
1 本年4月に施行された「構造改革特別区域法」では、一定の要件のもと有償でNPO等による移送事業の実施が盛り込まれたところである。
介護タクシー事業者が少ない岡山県では、「福祉移送特区」の認定を受け、NPO法人が高齢者や障害者の移送サービスをできるようになり、その料金はタクシー料金の半額程度で運行していると伺っている。

2 現在のところ、本県においては、「構造改革特別区域法」に基づく「福祉移送特区」等の指定の動きはなく、本市としても、今後、全国他市の状況等を十分に調査・研究しながら検討してまいりたいと考えている。

(4)本市既存の福祉サービスである高齢者等外出支援サービス事業との一元化を図ればどうか。
(答弁)
1 本市では、平成13年7月より移送のための在宅福祉サービスとして、高齢者等外出支援サービス事業を実施しているところである。

2 この外出支援サービス事業に「NPO等によるボランテイア移送サービス」の活用を図ることについては、これによってサービスの提供量の拡大に繋がるというメリットや市民のボランテイア活動の活性化などの観点から、考え方については理解できるところである。しかしながら、タクシー事業者以外のNPO法人等が行う場合の道路運送法上の認可の問題について、国土交通省と厚生労働省との統一した明確な見解が示されていないことや、交通対策上の問題等クリアしなければならない点が多く、今後、国、県の動向も見ながら慎重に検討していくべき課題であると考えている。

3 なお、市としては、外出支援が必要な高齢者のために現行の外出支援事業を一層充実していくことが重要であると考えており、日常的に車椅子を利用し乗降に介助が必要又は寝たきり状態などの対象要件の見直しや、4社に委託しているタクシー事業者数の拡大を図ることについて検討し、利用者数の増加につながるよう努めていきたい。

(5)サービスを享受する者の制限をすべきではないと考えるが検討できないか。
(答弁)
1 介護保険制度施行前の高齢者介護に関する公的制度は、いわゆる「措置制度」を基本にするもので、各サービスの実施に関して、行政機関である市町村が必要性を判断し、サービス提供を決定する仕組みとなっていた。
利用者にとっては、自らの意思によってサービスを選択できないほか、所得制限や家族関係の調査等により心理的制約があるなど数々の問題点が指摘され、これらの反省のもと新たな介護システムとして創設されたのが介護保険制度であることはご案内のとおりである。

2 介護保険制度の理念並びに基本的な考え方の1つとして、高齢者の自立支援のため、高齢者自身の意思に基づき利用サービスの選択及び決定が可能になったことがあるが、同時に、所得の多寡や家族形態等に関わりなくサービスを利用できるとともに、サービスの種類・内容ごとの利用手続きや利用者負担にいわゆる格差が生じなくなったところである。

3 このように、高齢者介護に係るサービス利用の考え方が大きく変貌しているところであるが、一方で、介護保険以外のサービスの中には、現在もなお、措置制度下における支給制限を踏襲している事業があることから、これらの支給制限の必要性については、今後の検討課題とさせていただきたいと考えている。

以上です。

本会議の質問時間に間に合わなくて、傍聴できなかったので、質問と答弁の内容をいただきました。
お礼のメールの一部をご紹介いたします。

(ここから)
最後のサービスの公平性に関して、第二の提言が隠されているように感じました。
(陰の声)
そこで、介護・医療保険を含めた税負担の結果、サービスが必要になっても利用出来ない方がおられます。
その様な方のためにも、措置(応能負担)の考え方が必要だと思います。
(陰の声)終わり

返信
陰の声も踏まえて、検討します。
今後もまだまだ機会があるわけですから、アドバイスや助言をお願いします。
課題はまだまだありますし、環境は日に日に変化しています。
取り組む課題は、無限に続くものと考えています。
(ここまで)

本年度に新路線選定(高岡市コミュニティーバス)

高岡市のコミュニティーバス第二次ルートを検討する選定委員会が発足し三日、市役所で初会合を開いた。
市民や商工団体、行政の代表ら委員十一人が出席し、委員長に武山良三高岡短大教授を選んだ。
本年度内の新たな運行ルート選定を目指す。
同市のコミュニティーバス「こみち」は、平成十三年十月に運行を始め、高岡駅前から市中心部の約六・六キロを二十分間隔で巡回。定員三十五人の小型ノンステップバスで、昨年度の利用者は1便当たり一三・七人と好調だった。

中心部で高齢化率の高い地区や、公共交通機関との重複をできるだけ少なくすることなどを基本に、新たなルートの選定を進めることにした。
八月下旬の次回会合でルートの候補を複数示し、具体的な検討を始める。
                             (北日本新聞 2003・7月4日 朝刊より)

T市の情報をいただきました。

訪問介護の外出介助にかかわる算定区分  2003・11・27
1 介護タクシーを利用する外出介助(乗降介助)
乗降介助で算定する。運賃は別に利用者の自己負担。
2 車を利用しない外出介助(公共交通機関を利用する場合を含む)(身体介護)
独居の場合の選挙、預貯金の引き出し、公共機関の申請・届け出

自立支援に資する目的、または、本人同行を余儀なくするやむをえない理由が、ケアプラン上位置付けられているとT市が認めた散歩や日用品の買い物同行、もしくは通院等の介助。

*ただし、ケアマネジャーによる承認願い(ケアプラン1・2・7・8票を添付)提出の上T市の承認を要する。

3 個人的理由であると区分される外出(算定不可)
カラオケ、習い事、旅行,温泉、銭湯、福祉センター、理由にかかわらず親族宅や近隣への訪問、墓参り、運転免許更新手続き、等

4  鍼灸院への通院介助(乗降介助)
医師が慢性病で療養治療上の効果がないとの判断の上で、同意書が発行されている者の通院については算定できる。

5  整骨院への通院介助(乗降介助)
医療保険療養費の算定対象である打撲、捻挫等の外傷による通院の場合は算定できる。

さて、ここで問題となるのは、「訪問介護外出介助にかかわる居宅介護支援計画承認願」である。
上記に掲げた身体介護に属するケースはすべて、願い書を出してT市の承認・不承認の確約をとらねばならない。
T市では12月中旬までに該当者のケースを届けしなければ4月に遡って過誤にするという。もちろん、ヒヤリングもあるとのこと。
書式の内容には、要介護度はむろん、直近のモニタリング年月日から、本人及び家族の状況、また、外出介助の利用目的として行き先、移動手段、所要時間、介助内容や承認願届出理由の詳細など・・・。

居宅サービス計画書にきちんと書いていてもここまで承認願いがいるものなのか?
この用紙を提出しておかないと算定できないとのこと。

これは、全国的にはどうなのでしょうか?
確かに、言わんとすることはわかるのですが、真面目にケアプランに取り組んでいて更に念押しのような気がしました。

また、来春からは毎月、全員の居宅サービス計画書を提出してもらうらしい。
紙・紙・紙・・・。
紙がもったいない・・・。

リハビリ目的で散歩の人も多いのだけど・・・。
でも,提出しなきゃいけないのよね。


Re:訪問介護の外出介助にかかわる算定区分  2003・11・28
移送に関しては、一部事業者が所属ケアマネジャーと結託して、サービス内容までわが範疇と誤解をして営利に走った経緯がありますので、保険者の姿勢としてきちんと整理されていると思います。

居宅サービス計画書にきちんと書いていてもここまで承認願いがいるものなのか?
この用紙を提出しておかないと算定できないとのこと。


yumewooikakeru さんのように、きちんとマネジメントしているケアマネジャーばかりではないということです。
将来的には届けの内容・様式等吟味する必要はあると思いますが、劣悪な事業者・ケアマネジャーが淘汰されるまで必要な措置と考えます。

また、来春からは毎月、全員の居宅サービス計画書を提出してもらうらしい。
紙・紙・紙・・・。
紙がもったいない・・・。


これに関しても同じことが言えると思います。
私は給付管理は保険者が行う必要がある業務と考えていますので、適正化にむけて一歩踏み出されたということだと思います。

適正化に向けて  2003・12・25
T市の担当者会議は、主として市から各事業者への通達事項や報告等である。
支援事業所や訪問介護事業所のほか他のサービス提供事業所が一同に集まる。
そして、なによりもこれはいい取り組みと思ったのは、サービス提供表をこの場で各事業者間でお渡しするのである。
もちろん、担当者会議が終了してから別に時間を設定してある。
そして、自由に意見交換の場と設けてあるのである。
担当者会議が一同にして行える。

今日の議題は、通院介助と外出介助についての取り組みである。
これについては、以前にご紹介した通りである。
追加として、外出介助で身体介護を算定するもの対して、ケアプランと一致しないものについては、市の職員2名と担当ケアマネ同伴で訪問調査を行うとのこと。
受理願いは、必要性があるとなった時点ですぐに提出すること。

また、家族介護については来年4月の時点で改めなければ県から出向いて即、指定取り消しを行うとのこと。心当たりの事業者は3月までに自主申告すれば県に考慮を申し出ることも考えるとのこと。
厚生労働省から県にかなりのお叱りがあったようである。指導がなっとらんと・・・。

医師との情報交換については、T市で一番大きな○○病院はFaxは一切受けつけない。受診時の同伴のみの説明しかだめということだが、他の病医院においては、医療ニーズの高い人のみFaxでも可だが、病医院によっては診療情報料A(220単位)を請求するところもあるので、前もって病院や利用者に確認の上、行うようにとのことでした。

生活援助については、居宅サービス計画書(1)の生活援助中心型の算定理由が書いてなければ算定はできないとのこと。
たとえ、身体に付随してわずかの生活援助があったとしても、必ず記入しなければならない。
生活援助の適正な利用を勧めるものである。

かなり、積極的に取り組んでいると思う。

いろいろと、反論もあるようだが厳しいほうがいい。
不正をなくすには、そこまでしなければならない事業所が多い現実が悪いので、真面目に取り組んでいる事業所にしてみれば迷惑な話しなんだが・・・。


Re:適正化に向けて  2003・12・28
T市の適正化に向けた情報、ありがとうございます。
担当者会議でサービス提供票をお渡しする取り組みは、「囲い込み」が目に見える形になるのかもしれませんね。
公の目の前で渡すことになりますから、居宅介護支援事業所とサービス機関の関係も目に見えますし、自社サービスもその場で・・・ということにすれば、提供票の量で、何パーセントが第三者機関に渡っているかも一目瞭然だと思います。
保険者はこれをチェックすれば良いわけですから・・・考えましたね。

いろいろと、反論もあるようだが厳しいほうがいい。
不正をなくすには、そこまでしなければならない事業所が多い現実が悪いので、真面目に取り組んでいる事業所にしてみれば迷惑な話しなんだが・・・。


介護支援専門員の業務が多大になったのも、きちんとしたケアマネジメントをしていない介護支援専門員が多かったのが原因と考えています。
また、業務が多くなればなったでコンピューターから離れられない方も多くなるでしょうし、その結果スタンプラリーみたいな現象も起こると思います。

1月4日にT氏と「新春対談」を予定していますが、彼は全件減算で報告しているということです。
スタンプラリーをしていないということだと思います。
私の場合は果たしてどうなるのでしょうか???月二回以上の訪問になると思います。
最低月一回のモニタリング訪問と利用票のスタンプラリー。
利用票は郵送で良いと思うのですが・・・如何でしょうか?

一つ教えて下さい。
Mさんは、利用者台帳は作っておられますか?
どうしても訪問の記録として印鑑が必要なら、台帳の訪問相談記録を利用者の目の前で書いて、認印をいただくというのは・・・ダメなのでしょうか???
医者のカルテに認印は押しませんが・・・。

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