第1回 独立・中立型介護支援専門員全国会議

公開会議文章化(録音テープからの反訳)に関して

私は 在宅介護支援センターを「地域活動を内包したケアマネジメント機関」と理解しています。
公開会議「ケアマネジメントの独立に向けて」を「在宅介護支援センターの独立に向けて」と読み換えしました。

私の実践した在宅介護支援センターには、地域の機関や住民の顔が見える様に、との思いが詰まっていました。
また、管理者や施設併設のサービスからは独立していました(管理者に方向性は話してありました)。
所属法人のサービスを、一サービス機関と受け止めていました。
民生委員を窓口に地域へ入り込んでいましたので、立場的にも中立でした。
そして、「必要な方に必要なサービス」を利用して頂くためにも、公正な視点を重視しておりました。
以上をもとに作ったのが「高岡発・介護問題研究会議」です。
公開会議の内容を、広くお伝えしたいと思ったのは、このような理由からです。

全国協議会のメンバーが、あるいは、ケアマネジメントの独立を意図された方々が地域で活躍される事は、直接地域を刺激され、素晴らしい効果を生むと考えます。
当然の事として、在宅介護支援センターも刺激される事になりますね。

この事が、「在宅介護支援センターの独立に向けて」につながる事を祈っております。

公開会議「ケアマネジメントの独立に向けて」

第1回 独立・中立型介護支援専門員全国会議 (第二日目) テープ反訳文    
                         独立・中立型介護支援専門員全国協議会公式ホームページ
* 開催日;2003年1月13日(月)      9:50〜15:30
* 会 場;アクトシティ浜松コングレスセンター52会議室(静岡県浜松市)

9:50〜12:20 開会/午前の部>

開  会 
司  会  村井 ひとみ

開会挨拶 粟倉 敏貴

基調報告 大島 栄一(介護支援専門員大島栄一事業所/神奈川県相模原市)
ご紹介預かりました大島栄一です。

はじめに
もと自衛隊にいまして、ケアマネジャーというのは私一人ではないかと思います。
今日お集まりいただいたのは介護保険について、並々ならぬ関心をお寄せの方々ですが、介護保険制度導入について簡単に経過を皆さんと一緒に振り返っていただいて、そこから現在に至るまでのところで、問題点がないかどうかというところから始めたいと思います。


介護現場に携わる者から指摘できる介護保険制度導入の背景と狙い
介護保険制度導入に際して行政の言い分として一番わかりやすいかなというところで引用しましたのは、神奈川県福祉部介護国民健康保険課の公式ホームページの6ページに載っていたものです。

まず背景として、
〇高齢社会が急速に進んでおり、介護が必要な高齢者が増えています。
もう少し言葉を追加しますと、「一般社会から疎まれつつある高齢者が急増する社会であるとともに、介護予防施策が充分機能せず、支援が必要な高齢者が増えている社会構造になっています。」
実際に、家族の方や利用者の方には、これが社会背景の最も重要なところだと説明しました。
なぜ急速に高齢社会化し、要介護高齢者が急増したのか?ケアマネジャー倫理のところでどうアプローチするか?というところに触れてゆきたいと思います。

〇介護される期間(介護する期間)が長くなる傾向にあります。
これは、「介護期間が長くなっても支援体制が強化されるとは限らないのです。」と説明しなければならないことです。例えば、中学生とか高校生であれば、年を追うに従って勉強内容や部活についても内容が濃くなります。ところが高齢者介護というのは、ともすれば逆になるので・・・・・。

〇介護する方の高齢化と核家族化が進んでいます。
どうしても在宅介護は経済的に、じり貧になり、非常に停滞してゆく、低下してゆく要素があり、介護保険導入前はやはりそういうことが指摘されたのではないか。
それから行政サービスが非常にバランス悪い。私は神奈川県相模原市でデイサービスを行い、また東京都荒川区でもデイサービスを行いましたが、全く違います。内容には非常にばらつきがあって、違和感があったことを覚えています。
こういう背景をもとに、介護保険制度はどういうねらいなのかを説明する事になるのですが、

一 老後の最大の不安要因である介護を、まず社会全体で支え、それから、在宅でも生活してゆける仕組みを創設します。
よく言われています様に、施設福祉から在宅福祉への転換を介護保険できちんと図って行きたい。

二 税方式・措置制度ではなく、社会保険方式にすることで、給付と負担の関係を明確にし、できる限り平等で国民の理解を得られやすい仕組みを創設してゆきます。
社会保険方式と税方式の区別を解からない方が大勢いらっしゃいましたので、これについても言及しました。
ここで、給付管理制度の問題、応能負担から応益負担ということで、低所得者の生活支援をどうするかという問題がいま浮き彫りになっています。

三 介護者ではなく、利用者の自らの選択により、地域に存在する行政・民間の多様な事業者たる主体から保健医療サービス・福祉サービスを総合的・経済的に受けられる仕組みを創設します。
利用者の選択がなぜ強調されたかと言うと、それは介護者や事業者本位ではなく、利用者本位であること、それから、多様な主体と言っても良くわかりません。私たちが住んでいるところの行政や民間のさまざまな事業所があります。
その事業所からいろいろなサービスが出て、それが総合的であり、なおかつ経済的である。
介護保険制度になりましてから、料金の負担ははっきりとわかるようになりましたが、1割負担が限度額超過だと10割負担になってしまう、その辺の仕組みをちゃんと説明しなければいけないと思いました。

 関係法令を整備して、介護を医療保険から切り離し、在宅生活が可能な方の社会的入院解消の条件整備をして、健康保険の財政の再建を図ります。
介護保険導入のところで、実は、施策者側・行政側は財政の問題が大きかったのですが、そのことをどのように伝えるか、「健康保険が大変なのだよ」ということを詳しく伝えることも必要だったと思います。
関係法令というところでは、老人福祉法と老人保健法の関係とか、介護保険法が始まりました時はわかりづらかったといわれ、横にまたいで相談に乗ってくれる人もいなかった。
デイサービスとデイケアを介護保険前併用していたという方がいらっしゃいまして、デイサービスに行った時は、食事を介助してくれた「はいあ〜んして・・・」。
デイケアに行ったら、「あなた自分で食べられるでしょう」。
本人はわかんないわけですよ。介助してくれる方が正しいのか、介助しない方が正しいのか。
調整が出来ていないことが実際にあったわけです。
そういう事について介護保険制度では改まりますよ、という事を説明しなければならなかった。

利用者の方にそういう説明をしてゆく上で、介護支援専門員とは、ケアマネジャーとは何だ、ということが浮かび上がってきます。
利用者にわかりやすく説明するのは勿論で、これは独立・中立型ということだけではなく、ケアマネジャー一般のところで、問題点について考えました。


介護支援専門員とは
まず、介護支援専門員という職業、介護保険制度ができて始めてできた職業でございます。
職業としての確立度ということで言えば、介護保険制度の成熟度に比例してくるのではないかと考えています。

ご承知のように、介護保険制度はまだできて3年も経っておりません。ということは、ケアマネジャーがベテランでも3年足らず(認定調査の期間を加えても4年程度)ということになるわけですね。
そうすると、まず業務範囲がハッキリしないということが上げられるのではないかと思います。
業務範囲の核心と限界ということを書きましたけれども、核心とは何かと突き詰めてゆけばやはり、給付管理になるのではないかと思います。
限界というところで言えば、やはり生活支援。どこまで在宅、要介護高齢者の生活を支援してゆくことができるかというところに尽きるのではないかと考えます。


在宅要介護高齢者のキーパーソン 〜利害調整の期待〜
本来でありますなら、この順番は、利用者〜サービス提供者〜保険者という並びが望ましいのですが、実態としてはこういうではなく、サービス提供者のところで利害調整を図るところが大きい、平たく言うと、ショートステイの連続使用、デイサービスの送迎範囲などの法令が細かいですね、サービス内容についても利害調整をしなければならない。

そういう点ではまだまだ残念ながら、現状では利用者がサービス提供業者を超えた形で、「私たちはこうでした」と言えないような、ちょっと疑問も生ずるかな、ということです。

次に当然利用者側、利用者の代弁者、ということでありますけれども、私たちケアマネジャーは利用者の立場に立って、公正・中立に仕事をしてゆくことが大切になってきます。
私、地元で、ケアマネジャーの連絡協議会に加入しているのですが、10日の会議で「独立である事が中立ではない、独立でなくても中立は堅持している」と突っ込まれて、冷やかされました。
当然それはごもっとも話なのですが、なぜ、独立と中立がワンセットなのかということを、制度の問題を研究するに従って核心が見えてくる。

保険者としても、利害調整のところで、この利用者、この市民、この業界を、高齢者たちをどのように主体として対応してゆくのか?ケアマネジャーを通した方が手っ取り早い、あるいは確実であるということもありうるわけです。

相模原市の例ですが、ケアマネジャーを通さないでケアプランを自己作成して直接市の窓口に持って行くと「ケアマネジャーはいいのですか?」行政側としては、要介護高齢者はまずケアマネにつながった方がサービスの調整とかがやりやすいかな?というようなところがあります。
そういう点で、三者三様の利害調整というところでの期待と思われます。


理念と現実の乖離
客商売か指導者か? 介護保険制度になりましてから、ケアマネジャーも民間の事業者になりました。床屋さん・クリーニング屋さん・魚屋さんとかと、もしかすると同じ部門に入った方が良いかもしれない。まず利用者本位という所で、利用者の方をお客さんと考えた場合、お客さんは何処を選んでも良い、これは一つの客商売と言えると。

一方で、保健・医療・福祉の専門家・スペシャリストとして、その方の介護に関するアドバイスあるいは、場合によっては管理指導の領域に達するかもしれません。
そういうことで言えば、ご用聞きなのか、指導者なのか、要介護高齢者の上に立つ部分もあるし、下になる部分もあります。この辺が、ちょっと矛盾しているところもあり、これが、理念と現実の乖離ではないかと考えます。

公務員か民間人かということに関して、当然、訪問調査員である時はケアマネジャーは公務員と見なされるのですが、一事業者としてケアプランを作成する場合はですね、先程言いましたように民間の事業者、もしかしたら従業員つまり民間人であるわけです。
ところが仕事の内容については、極めて公務員的な要素が高い。どこまでが民間人、どこまでが公務員ということに関しては、私たちも独立・中立の旗を揚げていますと、高い倫理の維持が要求されるのでしょうか。

もう一つ、民間指導者ということであれば、互いにある種の競争相手、同業者であり競争相手という関係が生ずることになります。
そうすると、ある意味では同志、ある意味では商売敵、商売敵という言葉がこの業界で本当に馴染むのかどうかと言うのは別問題ですが、利用者の方に関しては、これはわかりやすいと言われたこともあり、私たちが地域で活動してゆく中で、このケースを積極的に抱えてゆく、抱えられないときに隣接の事業者にお願いしてゆく、あるいは在宅介護支援センターに紹介する。
訪問調査の場合にはかなり危ないことですが、その場で予約を取る。
そういう、奪い合ったり押し付けあったりするケースもあるわけです。

全国の話なので、こういう話ができるのですが、地域でやると非常に微妙なのです・・・。

それとですね、多彩な基礎資格があるということで、自主組織化のところで何か一つ出るのではないかというふうに思っております。

医師・看護士・介護福祉士・社会福祉士等など、国家資格をベースとして介護支援専門員の受験資格が出るということであれば、当然、介護支援専門員として実務にあたるにしてもそのバックボーンが色濃く出てしまう。
医療関係者の方は、医療に関することは強くても福祉に関しては実はそうでないかもしれない。
福祉関係者では、この逆がありえるかもしれない。
あるいは施設関係者は在宅の細かいところについては、やはりまだまだ勉強しなければならない。
あるいは施設を紹介するのに在宅でしかサービスを提供していないところは施設の何たるかを理解していない、というようなことも出てきております。

こういう点で私たちはギャップを極力埋めるようにして介護支援専門員としてのスキルアップ、ケアマネジメントを始めとする私たちが発揮しなければいけない能力、人的向上を図りましょうということで、全国に組織化が始まりました。
これによって、共催の研修会、まあ、昨日今日の会議もまさしくそういう横のつながりになるかと思うのですが。
介護保険制度が始まった時に、ある新規参入の事業所の上司の方が、「地域の勉強会なんか出なくても自前でできるだろう」と言ったことを洩れ聞いた。
そういう孤立化と言うか、「横のつながりなんか良いのだ」という考え方の方がいらっしゃったということは事実です。
さすがに最近は横のつながりは出来てきまして、都道府県単位の介護支援専門員協議会が固まりつつあります。
さらに、市町村単位の協議会ですね。その下にブロックの勉強会、研修会などが行われております。


独立・中立型介護支援専門員の現状と問題点
介護保険制度における独立開業の要素
先ず介護の質的変化が行われました。
要介護高齢者福祉施策の措置サービスが変化縮小しました。
そして、営利法人の商業サービスが参入されました。
居宅介護支援事業だけでなくサービス事業に民間の参入要件が簡略化された事はご承知の通りです。
それで、効率という名の質の後退始まりました。
居宅介護支援事業の場合、一人のケアマネジャーのケアプランの上限50と言われていますが、介護保険施行時は80でも100でも受けて、やればやるだけ収入が上がる実態が報告されていたように思います。

原点回帰 
そもそも、私たちはなぜこういう仕事についたのかということを、振り返って、それがちゃんとできるだろうか、他者に対する思いやりや優しさの維持は、仕事仕事に追われてですね、ともすれば逃げるように帰ってくるとか、「それは私も知らないことで、ほかに聞いて下さい」「今は仕事の時間じゃないから明日にしてください」本当にその時、相手に対する思いやりの言葉が出たのか、思いやりに満ちた態度が取れていたのかということで言えば、介護保険制度が導入され、従業者としてそれを把握できなかった悔しさも感じている同志の方もいらっしゃいます。

理念の具現化
公正・中立の確保、ケアマネジャーは公正・中立が当たり前なのですが、先程申し上げましたように、施設所属のケアマネジャーであって、これを貫徹しようと努力しているケアマネジャーが多い、私もそういう同志を何人か存じ上げていますが、やはりどうしても、「囲い込み」の要素が生じるのはやむを得ない、というところがございまして、そこで私たちは、「独立・中立だからやれることがあるのだよ」ということが大きいかなと。

活動環境の整備・構築 
介護のSOHOといいますけれども、インターネット環境の、コンピューターの使いやすさ等、IC化が進んだことで、自宅で、コンピューターがあれば、取りあえず電子請求が可能ということになりました。介護保険制度が始まる前は、おそらく考えられなかったことです。

昨日集まった20人近い同志の中で、常勤・専従の従業員を抱えている方はあまりなかったように思います。
ほとんどが自分一人が管理者で、ケアマネジャーでやっていると。
管理者が、事務員が、ケアマネジャーがいなきゃいけない施設の構造でなくても、自分が介護支援専門員の資格を持っていれば、活動出来る環境が整ってきた。

固定客・多様な取引先の存在
これだけ見ると、どこの業界かって感じですが、あまり高齢者介護の世界ではなじまない言葉かもしれませんが、利用者というのは見方を変えれば固定客です。
それからサービス事業者は取引先に相当する。
私の知人の行政書士の方が、「ケアマネさんは良いよね、客が逃げないからね」と言われたのですよ。
50件の対応が決まれば、その方で収入は確実にあるわけですね、他の士業士、例えば弁護士さんとか司法書士さん土地家屋調査士さんとかから言うと、固定客を取るって結構大変らしいのです。
飛び込みの客が来て、それが10万だったり100万だったりということもあって、収入が極端に伸びることもありますが、一件も来ないときがある。
相談だけでタバコ銭・コーヒー代ぐらいにしかならない、というケースがやはりあるらしい。
そうすると、そういうところが現実にケアマネジャー=介護支援専門員という独立した職業は魅力的ではないか。
やっている本人たちは、それでも報酬が足りないよ〜とか、見ていろ〜とかいうところなのですが、そういう見方もされる・・。

現実への異議 
システム上可能なわけです。
但し、実際には実現するのもなかなか難しいと思われます。
昨日の懇親会なんかでも出ましたが、さまざまな困難があって、それなりの勇気と覚悟がやはり望まれる。
それでもやれると思えば出来る・・・。

理想の地域へ向って 
これは私が荒川に通った時に思ったことですが、相模原から電車で2時間でした。その事業所でケアマネとして働くと、残業をすると終電になっちゃうのですよ、相模原に着くと。デイサービスセンターにいましたので、デイの仕事をして、それから後で訪問調査・アセスメントの聞き取りとかやると終電になるのですよ。
そういう中で、本当に地域の中でやれるのかと思ったことがあります。
やはり生まれ育った所で社会福祉資源を掘り起こしたかった。
これについては、もしかすると、それが対応しやすいので、独立開業したという方もいらっしゃるかもしれません。
一つこういう視点が独立開業にあろうかと思います。

判明した実務内容
ということで、施設職員・事業所従業員ケアマネとの比較をしたいと思います。

良好な面
一つは勤務時間自由設定
これはフレックスタイムの実質的導入が可能である、一人であればこれは可能なのです。
3日続けて晩の8時から10時まで面接があった、4日目は午前中面接も無かった、「はい11時まで代休」あるいは土日も働きづめだったら平日に代休、こういうことが出来なくはない。
残業とか休日出勤という労務管理が発生します。
利用者や家族の方からいつも平日の9時から5時までに対応してもらえるわけではない、利用者本位であれば、介護者が「仕事から帰ってきた時してよ」「私は土曜しか休めない」「日曜日の晩しか空いていない」ことがよくあるわけです。
その時に、迅速に対応しようとすると、どうしても既存の勤務形態では、残業もしくは休日出勤と言うことになります。
そうすると労働環境・勤務時間が思うようにならず増大していってしまう。自分で開業していれば勤務時間を自由に設定することが出来る。

居宅介護支援の裁量権 
介護保険は歩きながら作って行こうという制度でございますので、まだまだ詰め切れていない現状がございます。
こういうときにどう判断をしてゆくかということで、勿論法令に遵守することが当たり前の話ですが、グレーゾーンになった場合、どちらの側に?サービス事業者側なのか、利用者側なのか、と言った場合、私たちは利用者側の立場に立って、ここまではやって良いじゃないかということができる。
給付管理を至上命題としているところでは、そのような法的・良心的解釈で「生活支援」という名のもとに、無給の労働を提供拒否するということもあり得るわけであります。
それが、自分が管理者である、自分で打開しようと言うことであれば、もちろんケースバイケースであるとは思いますが、思い切った解釈で、「ここまでやってあげる・・・」ということも可能になるかと思います。

それから地域福祉に関する取り組みの深化と言うことができるかと思います。
住民としてそこにいますので、地域で介護に困っている方が沢山居るのであれば、介護教室や集会をしようということも簡単にできるわけです。
それから自治会とか老人クラブ連合会に対するアプローチ、やろうと思えば、意識がある方であればそういうところへ気軽に足を運ぶ事が可能になります。
これがやはり、従業員としてのケアマネジャーでありますと、非常に難しくなります。
場合によっては施設長に案内状・招待状を出して決済が下りてからと言う話にもなりかねない。
ただ、地域と連携が取れているかそうでないかということですが、知っているところに行く事はさほど難しくないと思います。

ネットワーカーとしての視野
これは先程も申し上げました地域福祉に関する取り組みに絡んでくるのですが、個人事業主(という見方が適当かどうか?)、独立型で単独のケアマネジャーに関しては、非常にフットワークは軽いものだと考えています。
それで、さまざまなネットワークが構築できるかなと。
私が施設時代、一つひっかかった言葉があるのですが、上司が、「あまり無理はするな、うちの看板もあるし」。
やっぱり、施設の顔を気にしなくてはならない、そうすると個人のネットワークで簡単に「はい私がやります」とやって良いのかという話になります。
その辺、独立した個人ならば、これは必要だということがあれば、ネットワークでの活動が可能であると思います。

研修・研鑽に係る経費計上が迅速・確実に決定
昨日20人近く集まれたのも、それは私たちが、独立・中立型の旗を揚げているからですが、これが管理者の許可を得なけならない人の集まりであれば、果たして何人集まったか。私たちは研修・研鑽のための経費に関しては、まだまだ管理者の理解が不十分かと思います。


要改善面
これは何と言っても、収入が低下します。3分の2から半分位になります。
大体賞与=ボーナスがゼロになります。
私もローンでボーナス払いにしていて大変なのですが、そういうことがあります。

事業所運営に関わる負担が非常に大きくなります。
備品購入とか税務申告ですね。
今までであれば、事務長がやってくれることを全部自分で行わなければなりません。
私も青色申告が返って来るのですが、それも全部自分でやるわけです。

モラルハザードの危険性大 
先ほど申し上げましたが、職業倫理を人に求められるということで、それが自律出来ないとどうなるのでしょう?
和歌山では、ケアマネによる殺人事件が起こりました。

バックアップの不安  
リスクマネジメントの負担増大、一人でやっていますから、自分が病気になっちゃったら、誰がやってくれるのか。
施設職員であれば、例えば給付管理を事務職が一時的にやってあげようとか、あるいは相談に関しては施設の相談員で対応ということができるのですけれども、一人でやっているとそうはゆかない。

以上をひっくるめてのセルフマネジメント求められると思います。
居宅介護支援という労働を、どのように管理するかということがあると思います。

ここにありますように、業務範囲・活動時間・必要経費、自分の裁量です。
注ぎ込んで行ったら自分の身が持たなくなりますし、一番恐れがあるのが燃え尽き症候群ですね。


問題点
今言った要改善面のところにあるように、現行の介護報酬が非常に低い。
当事業所の例ですが、365万円が1年間の収入で、これから運営費とか捻出わけで、人件費相当にしかならない介護支援報酬です。
そういうことであれば、賞与とか定期昇給分は出ないのです。
当然運営費も圧縮しなければなりません。
運営費をコストカットしてゆくのであれば、自動車保険とかもそうですし、近くで買えば400円の紙だと遠くまで行って300円の紙を買うこともあるのです。

それから、信用度ということですね。
充分な居宅介護支援の提供が出来ない場合あるいは連絡がつかない場合、施設と違いまして、その人の個人全部かかってきますから、簡単に出来ない。(信用を損ねて地域で)干上がる危険を孕む。
件数増加については、慎重さが要求されるかと思います。
50件という通知が厚生労働省から出ていますので、一つの目安になっておりますけれども、ともすれば緊急連絡が入っても、肝心な時に動けないということがあると簡単には増やせません。

情報収集及び分析も単独行動には質・量共に限界がある。
人間一人ですと目と耳が二つずつしかありませんので、限界があります。


今後の展望
報酬をどう評価するか、業界内と業界外では異なる評価があるのですが、私たちは、実務担当者から言えば低い、福祉の業界から見れば以前よりはるかに上がっている部分もあるのですが、実際にはここに書いたように、福祉労働環境の正当な評価はまだ確立していないのです。
早急にこの福祉労働環境、昨日も労働衛生について言及された方もいらっしゃいましたけれど、正しくその通りで、ケアマネジャー以外の職種を含めて、高齢者介護の労働について評価をどうするかと言う問題があります。

それから、多様な対立軸との関係ということで、対立軸という言葉が好ましいかどうかは別としまして、こういう形で、何に向かって行くかということですが、

まず、公正・中立という点では、私たちは事業所従業員たる介護支援専門員あるいはモラルハザードに陥った利用者・サービス事業者、つまり自分の都合の良い様に考えてしまう利用者・サービス事業者に、このように公正・中立の立場を訴えていかなければと思います。

どうしても、先ほど申しましたように、現行介護報酬が非常に低い、でいながら、施設職員はちゃんとした給料を貰っている。私の同世代で言えば、専門学校を卒業して10年同じところに勤めて役職が付いてくると、年収は大体600〜700万、上手くいって800万。

ところが、居宅介護支援だけであれば365万円、この差額はどこに出るかというと、それは事業所の方から暗黙の了解みたいなところで、自分のところのサービスがいかに地域の方に提供できるかということで、ケアマネジャーの役割が大きくなることに他ならないわけです。

先ほども言いましたように、地域では特別養護老人ホームでデイサービス・ショートステイ・訪問介護・訪問入浴、そういった沢山のサービスを持っている。
あるいは医療系では、老人保健施設が短期入所療養サービスそれから通所サービスそれから訪問看護、医療系のサービスをてんこ盛りというようなケースがあるわけです。
そういう所の居宅介護支援事業所が、公正・中立でできるのかなという問題があろうかと思います。
所属している時点で、結果的に囲い込みに加担していると言われかねない。
その時に、独立・中立型の介護支援専門員であれば、先ずご本人の意向を聞いて、ご本人の志向によって、一番あなたに合っているところはここだと思いますがどうですか?という話になる。
そういう点では、利用者の側にもちょっと問題がまだあるかな、積極的に囲い込まれたい利用者がいるわけです。
おたくにお願いすれば全部OK、だからおたくにお願いするの。って方がまだいらっしゃるわけです。
ここについても私たちはアプローチしてゆかなければいけないのかな、ということが言えると思います。

それから、私たちは在宅介護サービスに囲まれているわけでございまして、当然入所施設の関係が出て来るところがあります。
施設に入所すると、どういったメリット・デメリットがあるのか、ということもきちんと説明できなければならない、入所施設の生活ということをわかっていただかないと、きちっと在宅生活の話が出来ない。
そういう点で私たちは在宅でありながら、施設のことにも留意していなければなりません。

それから、ケアプラン作成・生活支援ということであれば、先ほど申し上げましたように、他の専門的相談職、司法書士の方だとか地域で無償でやってくださっている専門的な介護相談・生活相談というところと、どのように連携してゆくか、あるいはどのように紹介するのか。
現行法では、ケアマネに任せなくても自分でケアプランを作っても良いということでありますから、「自分でやってしまいたい、方法だけ教えて」という方がいらっしゃいます。
私たちは情報提供にやぶさかではございませんが、他の専門性相談員がどこかで間違ったインフォメーションをしたときに、フォローする必要があるかなとも思います。

それから、介護保険制度の啓発、これはもしかすると市場開拓の要素が入っているのかも知れませんが、介護保険制度を広めて欲しいということであれば、介護保険に否定的な世論であるとか、地域であるとか、そういうところに向っても介護保険制度の良い所をきちんと説明してゆく、人によっては、利用拒否も良いですよということもありうるわけです。その辺について、きちんとしたアプローチができなければいけないということです。

最後に思い切り大風呂敷を拡げますが、介護保険制度の充実化ということであれば、モデルとしての北欧諸国、それは私たちも、追いつけ・追い越せ、日本に住んでいれば、豊かな高齢者の暮らしが出来るということが世界に発せられれば良い。
今回私たちはホームページを通じてこの会議のご案内をしました。
全世界に向って案内を出したということも言えるかと思います。
逆に言えば、北欧諸国あるいはアメリカとか、他の先進諸国で興味を持っている研究者の方たちが、もしかすると注目をしているかもしれない、ということも言えるかもしれない。
私たちは、本当に草の根どころか、毛根のような集まりですが、そのような視野も持っていくことが大事じゃないかな、ということを言わせていただきます。

質問の時間もあろうかと思いますので、是非、忌憚の無いご意見、あるいはご質問いただければと思います。
ご清聴、どうもありがとうございました。
(会場、拍手)


発  題 (全国各地の独立・中立型介護支援専門員より)

司会 村井
それでは次に発題のほうに移りたいと思います。
まず始めに、熊本県にあります「リハビリ介護研究所」のT・HさんとM・Kさんに発題をお願い致します。

T・HさんM・Kさん(熊本県 「リハビリ介護研究所」)
こんにちは、熊本のリハビリ介護研究所のTです。  背景を含め、どうしてこういうことをやり始めたかということを話したいと思います。

私は、リハビリ介護ということで、14年間、病院とか施設、あるいは在宅での行政による老人保健事業等、訪問指導とかそういう中で、研修会や専門学校とかそういうところでの講習をしてきました。
寝たままでどうするか、というようなこれまでの介護方法ですと、その結果やはり寝たままになり、寝たきりが作られる、あるいは要介護状態が続いてしまう、ということの中で要介護者が増えてきた。
それじゃいけないということで、そのために座って離床して介護しましょう、ということになってまいりましたね。
ただそれも、障害とか病気とか理解しないままに無理やり一気に、そういうことを勧めたので、介護者も無理がかかったし、される方も、主体性とかそういうことは抜きにして、「ただ座らされた」というような状況があったかと思います。
そういう事に対して、ちゃんとその人の障害とか病気とか、あるいは主体性をどう生かして行くのか、そういう介護をやるためのリハビリの知識普及を主としてきました。


私の仕事は、どう自立をさせるか、どう少しでも良くしてゆくかということであったわけですけれども、介護保険というものが始まります時に、正しく介護保険の目的は「自立した生活を送れるようにサービスを提供することである」と書いてありました。
「あぁ、僕のやってきたことが認められたのだな」と、自分ではそう思いました。
それで介護支援専門員になりましたし、在宅を回って、正しく今のケアマネジャーの仕事を行政と一緒にやってきたこともあって、この世界に入ったわけですけれども。

ただその出てきた結果として、介護度が下がる、つまり実質良くなってもらうと、介護報酬が下がって経営的には困っちゃう、ということになってきたわけです。
特に施設入所者で要介護度1になっている人は、要支援にでもなろうものならとんでもないと、そうすると施設も困るし、家族も追い出されると困る。
「ただ寝かしておいてくれ」という家族の方もいらっしゃいました。
こりゃ何なのだ、と思ったのですよね。
それを変えてゆけるのは、一時考えられていた、良くなったらその上に行きましょうという成功報酬、これを選択するしかないだろうと思ったのですけどね。
本当に利用者が選択をして、悪い所には行かない、悪いサービスは利用しない。
ただそう言ってもわからない利用者は、それをきちっと公正中立に「ここはこうですよ、こういうことがあってダメですよ」ということの中で、選択をして貰って、その中で、介護の質を落とさないように、高めることをしたいという一念で、やってきたわけなのです。


社会保険方式の目的と実際ということで、社会保険方式になる中で、「福祉による措置」・先ほど大島さんの話にありましたね。
「サービスが選択出来ないために、競争がなくサービス内容が画一的になりやすい」と、それと「福祉や医療が別々に対応するため不合理な格差がある」ので「選択を保障する事により競争により質の高い介護サービスを提供する」と、さらに「医療・保健・福祉を同様の手続きにより総合的に利用できる仕組みをつくる」と、正しくこれだと思ったのですよね、これしかないなと。
実際にはそうではなくって、先ほどのお話のようなことが起こってきているということです。

先ほど言いましたように、私達の事業所ではケアマネジャーは週1回集まってケース検討会議あるいは連絡会議をしていまして、私は、その時に参加してアドバイスする、あるいは一人訪問するといったことぐらいしか、関わっておりませんで、外に出てお金を稼いで来る、居宅介護支援事業所の赤字を埋めるということになっております。

実際のケアマネジメントを任せてあるM事務長は、私の高校時代からの親友でありまして、この事業を始める時に、経営的なこと、あるいはネットワーク、実は私そういうところ弱くて、親友のよしみで引っ張ってまいりまして強引にこの世界に引き込みました。
私はお金を稼いで来るので経営頼むよということです。
そういうことで後はM氏に・・・。


熊本から参りましたMです。
所長の方から紹介ありましたけれども、最初の契約はですね、週3日で良いということで、事務長を仰せつかったのですが、とうとう浜松にまで来るという羽目になってしまいました。
私の報告は、独立型と言いましても、昨日の会議で明らかになった事なのですが、ほとんどの独立・中立型の皆さんが、お一人または非常勤のケアマネジャーを多少補助的に抱えてやっていらっしゃる。
うちの場合は所長もケアマネジャーなのですけれども、実際にはリハビリ介護顧問というリハビリの指導のほうで出ておりますので、実質的には正職員として活動するケアマネジャーが4名、それと私が、ケアクラークと言いますが、給付管理を含めた事務一般を担当するということで1名、その外の事務のパートの方を3名ということで合計8名の体制で事業を展開しているところです。
私の今日の報告の役目は、その4人のケアマネジャーを中心とした、チームケアマネジメントについての方法論を簡単にご紹介することと、私たちの経営状態を赤裸々にご報告することと、この2点に絞りたいと思います。


「リハ研方式」のチームケアマネジメントについて簡単にご報告いたしますと、うちの組織の概要は、所長の理学療法士を頭に、事務長・主任ケアマネジャー以下パートの事務職までが日常仕事をしています。
それぞれが、いろいろな職種と、同じ看護師でも病院がまたは科目が違うのですね、そういった専門性がぜんぜん違う人間が集まっているという特徴をご確認いただきたいと思います。

当初、この会議はケアマネジメント学会の独立型についての一分野を担当するのかな?というふうに思っていたのですが、期待通りそうではなくて、もっと突っ込んだ所で。
ケアマネジメントの独立性とケアマネジャーの独立というのは違うのですね。
ケアマネジャーの独立と居宅介護支援事業所が独立型であるかどうかというのもまた次元の違う問題で、一番重要な問題は、ケアマネジメントの独立から居宅介護支援事業所の独立・中立というところまで、一貫してどうやって実現してゆくかと、そういうところで関心のある方、あるいは実践を持っておられる方が今回集まったのではないかと思っております。

こうした議論は、実は私たちも始めた頃に、医師会関係筋から総スカンを食って、スタンドプレーやるなとかいう批判を受けたのですね、それを切り返すのにどうもって行くか?私は併設を悪玉と必ずしも言いたいと思いません。
なぜなら、ケアマネジャーのネットワークというのを我々作っていますが、その中で、併設のケアマネジャーがいかに苦労しているか、良く知っていますし、それから併設であっても素晴らしいケアマネジメントをやっておられる方、沢山おられるのですよね。
そういう方を非難するつもりはもちろんありません。
ですけれども、本来ケアマネジメントの独立性というのが、一体何であるかということの議論は、やはり避けて通れない。
そういった議論の中に私たちの実践が少しでも役に立てれば、と思っております。


次に、チームケアマネジメントの実践報告をかいつまんでポイントを報告します。
大事なところはですね、私たちのスタイルを「リハ研方式」と呼ばせていただくことにしますと、「リハ研方式」は一つ目が、週1回のケース検討会によるチームアセスメントです。
二つ目がケアマネジャー各自の専門性と経験を生かした協働体制です。
それから三つ目が、私が小間使いとして走り回る、精神的、神経を使うケアマネジメントが、電話1本で中断されては困るのですね、そういう時に私が、スムーズに業務が展開できるように、それを補助して行くと。
ま、事務長と言いつつ、ケアマネジャーに使われているという現実がございまして、それは利用者本位のケアマネジメントとしては必要なチームワークではないかと思っております。
所長が具体的な経験から、指導助言を行います。
それから自分の担当というのを決めてあるのですが、それぞれが、うちの事業所で受けておりますクライアントについては、全ての情報を、概要を知っております。
ですから、不在の時と万が一の時も対応出来るという、そういう体制を作っているわけです。
それともう一つ、チームケアマネジメントという理論が最近出てきた背景として、一つは、居宅介護支援事業所の経費節減というのが一つ大きな目標になっていますね。
で、確かにこれはその通りですし、ケアマネジメントと言うのが、そもそもアメリカあたりで発達した理由というのは、医療予算を削減するために、どう医療費を削減するか、その為にケアマネジャーを配置して、使い過ぎるなよ、ということですが、実際我々がやってみると、チームケアマネジメントというのは、経費節減と言うよりも、やはり一人でやるよりは二人、二人でやるよりは三人、三人でやるよりはもっと大きなグループで、あるいは居宅介護支援事業所の外に広げてゆくという形に持ってゆくことのほうが、遙かに全体的に経費を節減出来る、というふうに確信しております。
しかも、ケアの質の向上のためには、これはなくてはならない視点であるというふうになってきているかと思います。


「生活リハビリ」のケアマネジメントというところは、時間がありませんので、ケアマネジャーのネットワークについて簡単に触れておきたいと思います。
私たちはケアマネジャーネットワークというのを、熊本で作りました。
私たちが作ったのではなくて、皆が集まろうということで作ったわけですが、事務局を我々のところに置かせて貰っています。
目標は一人ぼっちのケアマネジャーをなくする。ということなのですね。
現状では、不安を持ってやっているケアマネジャーたちが、その事業所の枠を超えて集まることで、協力し合える、のじゃないか、研修会などをやることで、行政やケアマネジャーの協議会や居宅介護支援事業所の協議会、そういう所が主催している研修会よりも面白いと、それはやはり、現場の実践から出発した、ニーズに即したものを、自分たちで、手作りで行うからに他ならないわけですね。
こうした経験を我々は持つことができました。


次に、居宅介護支援事業所の経営問題について、早口で申し訳ありません、時間がございませんので。
うちの事業所の第三期の概要を見た方は、居宅介護支援事業所がいかに大変であるか、財務に詳しい方は、実はもう倒産しているのではないですか?
と思われると思うのですが、そこは45万の赤字を全部所長が埋めて来てくれるということで、拝み倒して外に出て貰っているという状況です。
私たちが考えている経営問題ということについて、簡単にご報告をしたいと思います。

まずですね、ケアマネジャーの報酬というのが、どの位が正当であるか、妥当であるかという議論は、いろいろな方向からすることができるのですけれども、まず社会的、平均的に見て、一体どういう位置づけなのかというのを、参考までに厚生労働省賃金統計から拾った数字を使って、簡単に見てみました。
333,330円、これを熊本市が熊本市内の居宅介護支援事業所のケアマネジャーにアンケートを取った時の平均値「41人なら見られる」という値で割ってみますと、8,129円になるのですね、これは経費が含まれておりません。
一応3区分の単純平均が7,367円ですから、それと比べても社会的平均的に経費を加えない労働対価というのを割ってみるだけでも、もう遙かに5,000円違うというふうに、あ、それはひどい話だなと、5,000円違うというのは大変な事なのですよ、一人当たりですからね。

それから二つ目ですね。ケアマネジメントと給付管理との関係というので、現在の報酬というのを見てみたいと思います。
現状は、ケアマネジメントと給付管理が1対3というような内容になっているということですが、私が非常に気になったのはですね、ケアマネジメントは9であるべきなのです。
ところが、1というように給付管理を減らすことが出来るでしょうか?
減らせないのですね現実的には。
そうなると我々の本来目指すところ、介護保険が目指すところで給付管理まで含めてケアマネジメントを行うと、これは単純な計算比で、1対3を、9対1に改めると、27対3になっちゃうのですね。
これはこじつけなのかも知れないですけれども、単純に計算しますとね、現状が1プラス3の4の仕事をしていると評価をしてください、そうすると本来のケアマネジメントをするとしたら、9対1ではなくて、27対3ですから、合計で30の仕事をしなければならなくなります。
そうなると一人当たり7,367円と現状の平均に30倍をして4で割るという比をかけてやりますと、一人当たり5,5000円が相場であるということになる。
本当のケアマネジメントを達成しようとすれば、現在行政の方が要求している給付管理という事務的な手続きを減らさないとすれば、55,000円ないとできないという話です。
これは行政が出した数字を使って単純計算したわけですから、本当はこう思っていたのだな。と勘繰ってしまいました。
これは私の曲解かも知れません。

三つ目は、介護報酬はどのくらいでしょうか? 
本当は、ここで何パーセント上がったら、大変だなということを書こうと思ったのですけれども、一応、例えばこういう数字なるのだよ。という事を挙げておきます。
リハ研の提案というのは、ケアマネジメント料6,000円、給付管理で6,000円、生活相談で5,000円ですが、どうでしょうか?

四つ目、参考までわが社の話ですが、介護報酬が766,000円、これは第三期の平均です。
現状は非常に頑張りまして、この1月の請求でめでたく100万円を突破いたしました。
でも100万円ですね、それくらいのものなのですね。
この収支というのはかなり実際の数値と、1,000円以下の部分を切り捨てたり、もうちょっと削減できるかな、というところで切ってありますから、実績よりも更に低いと思ってください。
これ位はやはり、最低130人まで持てば、どうしてもかかってしまうのです。
「競争の成れの果てなる居宅かな」とならないように頑張りたいと思っております。

最後に、ケアマネジメントにかかる費用というのをザーッと見てみますと、1万円というのが多いのですよね。
その根拠は、と聞いたら、ほとんど根拠らしい根拠はないのです。
介護報酬はあくまでも、気分で要求してはいけないと思います。
やはり積算をすべきである、積算をした結果ですね。
それが昔のデーター、データーじゃない、お米の値段。
私、農業経済が専門なものですから、元々米価の生産費所得保障方式というのがあったのです。
介護報酬も、同じような構造を私は持っていると思います。
皆さんがかかる費用を全て積算した上で、そして報酬を要求して行く。
こういう形に持って行かないと、結局割を食うのは我々です。
それができないなら、「単独型経営安定改善資金」等を設けて、「デカップリング」というのは今言いました所得積み上げの算定構造ではなくて、いわゆる、頑張っているから上げるよ、という形で、切り離した形で、所得保障をすべきだ、そういうことも考えております。
私のひとり言になってしまいましたが、以上で報告を終わらせていただきます。
ちょっとはみ出ましてすみません。
(拍手)


司会 村井
ありがとうございました。
ではもう一方、発題をいただきたいと思います。
大阪府にあります、KセンターよりT・Yさんにお願いします。


T・Yさん(大阪府・Kセンター)

私は、平成14年4月、大阪府において、居宅介護支援事業を開設いたしました。
現在プランを担当するケアマネジャーは、私、Tが一人でやっております。
又、市の委託事業としての認定調査を手伝っていただく非常勤の方2名のご協力を得ております。
事業計画のほうは、最初に大阪府庁にまいりましたのが14年の6月でして、9月頃から、運営を少しずつ計画して行ったのですが、当初は1ヶ月2件、入院や入所もあるので、五年位かけて35件ぐらい給付管理出来るようになったらいいなぁ〜と考えておりました。
それではもちろん生計が立って行かない現実で、非常に厳しいのですが、まずは信頼を得てそれからいろんな形で周りの方に訴えて行きたいなぁ〜、という気持ちがございました。
ところがありがたいことに、周囲の方からいろいろなご依頼をいただいて、現在、給付管理数が30件前後になりました。
ご紹介元は、基幹型在宅介護支援センター・サービス事業所・他居宅介護支援事業所でございます。

要介護高齢者やご家族の訴えをじっくり聞き、利用者に社会資源の情報を提供し、居宅サービス計画を立て、同意を得て契約を交わし、関係事業所と目的や情報を共有し、サービス担当者会議や評価を行うと考えた場合に、私自身としては、30件で、もうすでに限界を感じております。
ちょうど制度の見直しがあることですし、ここで一旦この件数で「これで良かったのかな」という見直し時間を作って、介護保険制度の変更を確認して、もう一度勉強して、あと何件持てるのかな、ということを再確認してゆきたいと思っております。
しかし、一人でやっていますと、積極的に動かなければ情報収集できない、自分の考えが正しいのか判断に迷うことが多くあります。
今、自分でやっている中でも、まだまだ業務を簡素化してゆく部分があると思います。
その辺につきましては、これからも介護保険の情報をいただきながら少しずつ習得する事が出来ればいいなぁ〜と思っております。


居宅介護支援事業所単独であることの利点・欠点について、少しお話させていただきます。
私が4月に開業して以降、一番意外と思ったのは、利用者さんやそのご家族と、ゆっくりお話ができることなのです。
今でも予約を取る時は、多くて午前中二件、午後二件、その程度の件数にしております。
利用者さんのご都合に合わせて組み合わせて、当日にアセスメント・モニタリングという形になっております。
一人当たり、1時間から1時間半、長くなったり早く引き上げたりすることもあります。
その場合、その空いた時間を利用して、他の事業所への連絡やその他のことに充てております。
そういった面で、時間を十分取れる。
次があるから早く帰らないといけない、ということが減ったということは感じております。
勤務スケジュールを自分で組めるという所にも関わってくることなのですが、「こんな、こんな、こんな事があったのよ」と介護保険制度上の要件ではない電話がかかってくる場合がございます。
緊急の状況じゃなくって、その人が精神的な不安を抱えている場合も、とにかく行ってまいります。
たまたま空いているから、今日の午後行きましょうか、などという形で、急な用件に対応することができるようになりました。
それは、自分自身で業務のスケジュールを組める利点だなぁ〜ということを感じております。

連絡についてですが、外出している時には自分の携帯電話の方に非常の電話を転送しております。
しかし件数が少しずつ増えてきますと、何度も何度も利用者さんのお宅で電話を取らないといけないということになってまいりますので、最近では、この方から今日かかって来るぞ、といった予測も踏まえて、出る前に処置をすることもありますし、帰ってくる時間を伝えるとか、事務の者に、帰ったらすぐに電話するからということをはっきりと言っといてください。ということを伝えます。
それでもすごく急いでいる場合は、事務の方から私に連絡があります。
利用者さんのお宅にいる時にも、何分したらかけるからということで、納得いただけるケースも多いように思います。


介護支援専門員として感じることなのですが、私も平成12年5月から介護支援専門員として勤務していたのですが、勤務していた本人よりも利用者やご家族、それからサービス事業所の職員さんの報告を聞く機会が増えたということなのです。
こっちも利用者さんの状況が良く判らないので、サービス事業所に良く電話を入れていたのですね。
「この方事業所でどうでしょうか?」「お家の方でどうでしょうか?」そうすると事業所さんの方も、連絡を入れてくださるようになりました。
デイサービスからの報告、地域福祉権利擁護事業からの報告、行政からの報告、保健師さんとか、それぞれ違った報告が入ってくるのです。
それを持ち寄って、考えて、これがケアマネジャー一人で処理できる問題なのか、となった時に、塞ぎ込んでしまうのが一番辛いところなのですが、そういうことを相談した時に、サービス事業所さんであるとか、地域であるとか、保健師のご協力というのは本当に有難いものです。
ケアマネジャーが介護保険制度の要と言われていますが、実際は本当にサービス事業所さんのご協力なしにはケアマネジャーはやってゆけないのではないかと考えております。
その上で、公正中立さ、それをまっとうできるように、これから関わってまいりたいと思います。

しかし、実際のところ、悩みが多いのも現状なのです。
困難事例や判断に迷った時、解決がつかない問題も数多くございます。
また情報収集の方法、ケアマネジャーとしていろいろなサービス事業所の情報を全部自分で収集するということは本当に非常に難しい事です。
皆様にご協力願えれば非常にありがたいと思っております。


それから、法人としての経理や会計処理等、介護支援専門員外の業務、これは厚生労働省のほうで、規定の時間はケアマネジャーとして勤務しなさいよ、ということが決められております。
必然的とアフターになってくるのですが、単独でやっていると自宅が事務所で時間外でももちろん電話対応、ケアマネジャー業務もしております。
規定の時間が済んでから法人会計処理等が全て自分の仕事になっております。
でも何とかなると思ったのは、経費は家計簿を付けるのと一緒だ、後は居宅介護支援費、住宅介護支援費、訪問調査料、その三つの収入になってきます。
こちらから請求するのは、国保連合会への請求と市町村への請求のみです。

今は事業と会計処理、平行してやっているので、非常に悩んでいますが、何年も経ってくると慣れるだろうと思っております。
ちなみに会社立ち上げの際も司法書士や税理士も入れておりません。
経費が出ないからです。
でも第1回決算を無事に終わることができました。


セルフマネジメントについては、やはり、在宅介護支援センターのサービス事業所さん、それもデイサービスにいらっしゃる介護職員さんからの情報が、意外な情報源になることがあるのですね、A介護職員さんとB介護職員さんの思っていらっしゃる対応が違うことがあるのです。
介護職員さんと会う機会が多くなったことで、「この間、こんな事を言うてはったけど」ということがさらっと耳に入って来るのですね。
それが切掛けとなって、大きなその人のニーズの発見することにつながったりする場合もあります。
事業所同士の大きな報告等はやはり、提供責任者、担当・副担当の方と情報交換をする必要性もあれば、そこに働く職員から聞く話についても、私は非常に有難く思っております。


私非常に感じておりますのは、併設・独立型を問わず、ケアマネジャーの資質の向上に求められる、向上を図るためには、ケアマネジャーからサービス事業所への報告も非常に大切です。
また、それに対して、サービス事業所さんからの報告も本当に有難く感じております。
思い切って独立開業しましたものの、併設で雇われている時と同じように不安な、自信のない思いを抱えながら、毎日頑張っている次第です。
これからもサービス事業所や介護支援専門員、在宅介護支援センターや医療機関・公的機関そして地域の皆様と情報交換しながら、チームアプローチを行ってゆけるよう、中立の立場で皆様と関わってゆきたいと考えます。
(拍手)


司会 村井 ありがとうございました。本当に短い時間で非常に中味のあるお話だったと思います。
ここで、基調報告・発題も含めまして、皆様からの質疑応答を受けたいと思います。
質問があります方は手を上げていただき、自分のお名前と事業所、どなたにお答えいただきたいかと言う事を合わせてお話しいただきたいと思います。


私は午後からお話させていただきます城西国際大学の服部です。
NPOで居宅介護支援事業を単独でやっております。
大島さんのお話の中の、介護支援専門員の業務範囲の核心と限界という発題と、それと関係して、居宅介護支援事業者の裁量権拡大・グレーゾーンの良心的解釈、ここで言われた内容がどういうことを言われているのか、というのが良く理解を出来なかったので、給付管理との関係で言われていたと思うのですけれど、生活支援の名のもとに援助を組み立てるという内容が、いわゆる、ケアマネジャーであったとしても、直接の援助をしなければいけないという場合があるという、そういう意味で言われているのか、どうかな、意味がわからなかったので、もうちょっと言っていただければと思います。

大島
はいわかりました。順番に行きます。
先ず業務範囲の核心と限界ということで、核心は言うまでもなく給付管理、限界という点で言えば、生活範囲をどこまでこちらで設定するか、あるいは利用者のいわゆるリクエストにどこまで答えてゆくのかということがあります。
そこで考えた時に、良好な面として、やはり捉えた方が良いのかなということはですね。
単独、独立してやっている時点で、私はここまでやっちゃっても良いのかな、ということを思い切って踏み込んでやれるのかな。

具体的な話を申し上げましょう。
私の利用者の方でお一人、ひとり暮らしの方で、今度引越しをしたい、市の広報に高齢者住宅の申し込みについて記事が載っていたのです。
これはあなた代行申請してくれるのか、という話になりました。
通常のケアマネジャーであれば、それは独自にどうぞ、という対応があってもしかるべきかな、と思いました。
ただ、私の場合は、もうすでに独立していたこともあり、そういう点で非常に勉強になるかな、ということもあるので、じゃ良いよ、聞いてきてあげる、あなたが本当に引越しを望むのであれば、あなたの代理人となれるかどうかも含めて聞いてきてあげる。
ということで、私自身がご家族同様にご本人の代理人という形をもって、いけるのかどうかということも含めて、窓口に行きまして、担当者と突っ込んだ話をしました。
残念ながら、相模原市では、入居要件のこともあるので今のところはご本人が出てきて欲しい、ということで私はご本人にそれを伝えまして、じゃ、そのための外出の例えばサポートだとかを考えられるけれど、どうしますか、というところまで行きました。
実際にその方は、じゃ、娘にやってもらうからいいよ、ありがとう。ということになったのです。
行政サービスあるいは民間サービスのところで、どこまでケアマネジャーが代理としてやれるのか、ということについて、断るのではなく、まず受けられるのかな、というところで考えて対応してゆくことができるのではないか、と、そのことによって、ご本人さんの生活支援を積極的に行えるのではないか、ということがあるかと思います。

それから、私自身の例ではないのですが、これは別の報告例であったのですが、介護保険の、今度の報酬では、介護タクシーというのがきちんと出ますよね、要するに、訪問介護の移送サービスがきちんと単位がつくようになるのですが、今のところちょっとグレーゾーンになっているところもあるのかな、と、民間の移送サービスの、じゃ訪問介護扱いはどうなっているのかな、というところがありまして、そこのところで、サービス事業者との調整のところで、本当に本人の為になるのかどうか、ということで、そういう話が出てくるかと思うのですよ。
仮に、ご本人さんの例えば経済状態とか、生活支援の状態で、止むを得ず業者に、サービス事業者にいろいろとお願いせざるを得ないようなところがあった場合に、これは法でダメなのだよ、私も手伝えないよ、と言うのか、悪までご本人さんと良く話し合った上で、ここまでこうだけどどうするか、という様な話も出てくるのかな、ということが一つ考えられるかなと思っております。


まだ、いろいろ議論があるかと思うのですが、介護保険のいろんなグレーゾーンのところがまだ多いと思うのですね。
おひとり暮らしの方が、入院されてしまった。
で、訪問介護が使えない。
で、民間のサービス事業者が何処まで受けてくれるのか、ふっかけられはしないか、みたいなところで、あくまで利用者の立場に立って、どんなことで困っている、どういうふうなサポートをして欲しい、そこでもし、倫理にも反する、法的にも問題があるということであれば、利用者の立場に立って、それはダメでしょう、と、じゃこういうふうに使いたいんだ、ということが言えるかどうかということが一つあるかと思うのです。
この時に裁量権と言うと大きい話になっちゃうかもしれないのですけれど、自分がどこまでやれるかということに関して、根拠として利用者の立場にたってやれるかということで、それは事業所職員のまず事業所、所長決裁とか上司決裁ではなくて、やれるところが一つメリットとして上げられるのかなということでのお話でございました。
よろしいでしょうか。


服部 
ありがとうございました。
今の件に関しては、基本的にはその方の生活の中で必要なことに関して、情報提供と他の援助につなげるのが基本だと思うのですね。
でも、実際おひとり暮らしで、郵便来てもそれが何かわからない、内容が良くわからないで税金の滞納をしているのか、そういう場合で、その内容を説明して、区役所と連絡を取るとかということは、結果としてやる必要が出てくるし、その個別の状況によってそれは判断をして、そうしないとケアマネジャーはケアプランだけというわけには行かないな、というふうに思っていますので、考え方としては、それを誰かから、そういう問題がひとり暮らしの中にあるから、もっと地域の中でそういう人たちに対しては、郵送だけじゃなくて電話で説明をしてくれるように、区役所の方にお願いするとか、そういうことを含めて、ケアマネジャーが直接全部聞けなくてても、良いというような感覚が、働きかけてゆかなければいけないと思うのですけれど、今現状で困っていることに関しては、やって良いというか、やらなくてはいけないのだなと私も思っております。
ありがとうございました。


M・K(兵庫県・行政職員)
直接私の方が質問させていただくのは、立場おかしいと思うのですけれども、実際、独立・中立型ということで、Tさんも仰っていらっしゃるように、独立採算の問題が出てくると思うのです。
先ほど、給付管理・ケアマネジメント限界が、30件が限界だというお話でありまして、また、Mさんがクラークという新しい給付管理をしておられるということで、経営的なことを聞かせていただきましたけれど、介護報酬が一応、この20日位に提示されると聞いています。
この中で、金額は思ったほど上がらないような情報も聞いていますけれども、実際のところ給付・ケアマネジメントを持たれる限界と言いますか、それが30件位と私も現場のケアマネジャーに聞きますとそういうふうに聞きますけれども、これと独立採算の問題が出てくると思います。
現在Mさんの方でも、大体その辺のことはどうお考えなのか、また先ほど、給付管理のところなのですけれど、請求事務とか、給付管理自体はケアマネジャーさんがやっていますけれども、請求事務とか、そして後の過誤調整とかいろいろなものが出てくると思いますけれども、そういう部分が、ネットワークにできないだろうか、いうふうに考えているのですけれども、その辺のお考えを聞かせていただけないかと思います。


司会 村井
では、Mさんにお答えいただいてよろしいでしょうか?



担当件数は、私が先ほど使いました資料は、公的なのを使わないといけないと思ったので、熊本市の41件というのを使いましたけれども、うちの事業所としては、本来は30〜35の間だろうと思っております。
ただ、35というふうに決めたいとしても、仮に一人、ALSの方がおられるとか、老人性痴呆というか鬱病だったりすると特に、大変なのですよね、生活相談。
そうなるとケアマネジャーが担当するのに、通常の5人分とか、5人力とか10人力とか呼んでいますけど、10人力の利用者の方が一人加わると、必ずしもその数字ではない、平均的には30〜35の間で、ひと月働いたら物理的な能力はそうだと思います。
介護報酬が上がったら、25とか15ということだって考えられるわけですし、これは30人学級40人学級と似たような話なのですけれども、そういうレベルの問題かなというふうに思っております。
それと、経営的なことで言いますと、このまま介護報酬が上がらなかったら、もう止めます。と言うわけにはゆかないので、うちでは、今回この会議に来るのは実はためらったのですね、というのは、5月から通所介護事業所を始めるのです。
なぜかと言いますと、現状では私の給料は出てないです。
うちの所長も、ズーと3年間、未払い部分が相当あります。
じゃどうするかっていうと、現状で多少上がっても採算割れの現状は解決することはできません。
採算部門を作るということで、当面逃げようと思っています。
その先介護報酬がどうなるかわかりませんが、最終的にはうちの居宅はNPOとして切り離して、やはり独立性を保つということが私たちの最大の目標ですから、いろいろな方法を考えながらやってゆこうと思っています。


O・Y(東京都・会社員)
服部さんにお聞きしたいのですが、今、発表者の方の業務、通常のケアマネ業務外の話題が出ました。
それに対しての質問なのですけれども、私の利用者さんで、どうしても成年後見を利用しなければいけない方がいて、でも財産が100万以下なのですね。
額は裁判所が決定するらしいのですけれど、社会福祉士さんに頼めば5000円でやってくれる、とかいう話も聞いているのですけど、実際どのくらいでやってくださるのでしょうか?


服部
現実的には、一般的な成年後見は3か月ぐらいかかるのです。
ですから、緊急の対応とかには応じられないということと、多分お金はもっとかかります。
ただ、そうなると実際使える人は、財産的なものには使えるけれど、いわゆる身上監護的なものに関しての問題が出てきます。
今、経済的に困窮している方に対して肩代わりをするという制度が出始めていますので、市区町村の状況によって変わってくるかと思います。
また、社会福祉士会としては、社会福祉士が成年後見の受け皿になる研修をやっていて、もう何人か独立している人もいます。
ある意味では身上監護的、財産管理だけじゃないことも相談に乗れるという方向で検討されています。
したがってお金は、実際はもっと高いと思います。


N・T(埼玉県 独立・中立型介護支援専門員)
単独で介護保険が始まる前から関わっています。
介護支援専門員というのは、3年やってきまして、結局、連絡調整だろうと思うのですね。
実際的なお仕事は市町村や保健・医療・福祉の連絡調整員だと思うのですけれども、実際的に動いてみますと、本当に縦割り行政でありまして、福祉事務所、高齢福祉課とか障害福祉課とか介護保険課が当然やらなきゃいけないような業務を全部請け負っているようなところがありまして、それでやっぱり20人なり30人しかできないっていう、皆さん認識があると思うのですけれども、そこら辺のサポートがうまくいけば、私自身は50人でも大丈夫だろう思っているのですね。
経営的、私の方は給付管理が52〜3人いるのですけれど、そういうサポートがうまくいっていれば。
私どもは、障害福祉のことが必要であれば、障害福祉に行って、全部やらないといけませんし、その都度動いているので、とても忙しいですよね。
介護支援専門員は調整が役割だと思っているので、できれば行政が一人の利用者さんの周りにいる、ケアマネジャーもそうですけれども、サービス事業者の人とか市役所関係の各部署とかが、うまく機能するように、どこか一つのところへ問い合わせれば、その方のデーターが全部わかるようなシステム作りを是非していただけると、とても動きやすいのかなぁ〜と思ったりします。
どうでしょうか。


司会 村井
ありがとうございました。
今の質問に対しましては、多かれ少なかれ、ケアマネジャーさんが思うことがあろうかと思いますので、また午後、意見交換などもお時間を取っておりますので、またそちらで、他の方のご意見をいただきたいと思います。
もしよろしければ、もう一方、お手を上げた方が見えましたので、その方の質問で終わりたいと思います。
よろしくお願いします。


K・A(静岡県・施設職員)
独立・中立型の全国会議ということで、興味を持って来させていただきました。
1点だけ教えて下さい。
今日言われた3〜4名の方にご意見お聞きしたいと思いました。
これからは医療関係も福祉関係も複合体の運営だと、一生懸命言っているわけですね。
その反対側として、独立・中立型、すごい意味があって僕は面白いと思うし好きです。(笑)
やっぱり反対のことやらないと首が全部同じところ行っちゃいけないわけで、それは凄く好きなのですけれど、一個だけ、在宅介護支援センター公正・中立、という言われ方をして、在宅介護支援センターが10年やってきたけど、今、あやしい、と言われています。
居宅介護のケアプランセンターの居宅介護支援事業所、350万位しか貰えないから、・・基幹型支援センター、行政やっているからもっと怪しい。
その時に、在宅介護支援センターの意味と、この介護支援専門員の独立のところの、ちょっとリンクしたところの辺でお話いただければ、嬉しいなと。
それがないと、何かもう、在宅介護支援センター、国の補助金も消えると思うのですね。
350万、今度、また下がると言われていますよね。
実はそこら辺がうまく、介護支援専門員の独立・中立型と在介センターがリンクして行くと、何か、もう少し面白そうな気がして聞いていたのです。
そこら辺、ご意見、4名の方に簡単で良いですので、お願いしたいと思います。


司会 村井
最後に皆さんにお一言ずつ、いただきますので、よろしくお願いします。


大島
あまり一言で言いたくないものですから(笑)相模原市の例を申し上げます。
相模原市の例で言いますと、在宅介護支援センターは、最初は居宅介護支援事業所も併設していました。
で、全部抱え込んでいました。
で、昨年4月からかな、完全に切り離しました。
で、在宅介護支援センター、居宅介護支援事業所にあらず、ということで、在宅介護支援センターがケースを放出しました。
私も何件か受けました。
で、今年度から在宅介護支援センターと地域の居宅介護支援事業所の交流会ということで、我々はいかにケアマネジメントの問題について認識を共有し、立ち向かってゆくかということで交流会を開いております。
そこで在宅介護支援センターの役割の明確化、居宅介護支援事業所の役割の明確化、共通する問題は何か、ということで、今会議が、議論が始まっているところでございます。
すなわち介護保険が、介護保険のサービスが必要な方についてはもちろん、介護支援専門員が対応、居宅介護支援事業所が対応するわけですが、そこにかからないところで、地域の在宅介護支援センターと居宅介護支援事業者がどういうふうに連携してゆくかということを今、模索している最中でございます。
それから、相模原市のですね、勉強会の中で、厚生労働省の方を呼んでちょっと勉強会やった時があるのですが、その時に、基幹型在宅介護支援センターの役割について、ちょっと述べられたので、それを紹介したいと思うのですが。
相模原市には沢山の事業所があるのですね、60万都市ですから。
ただ地方では、端的に言いましょう。
お山の上に特別養護老人ホームがあって、そこがデイサービスもショートステイも訪問介護も訪問入浴もやっていると、で、他にほとんど事業所がいないと、そこで、トラブったときに、誰が、そこに対して実務でものを言ってゆけるかと言うと、基幹型在宅介護支援センターと、民間の事業者に対して、どこがきちんと指導するかということで、厚生労働省では基幹型在宅介護支援センターを認識しているということを、12年の11月に聞きました。
基本的にはそういう認識もあるのかな、と思っております。
HPを通じて、いろいろ相談とかもあるのですけど、地域によっては、在宅介護支援センターの中立と私たちの中立とはちょっと認識が違うかな、ということは感じております。
よろしいでしょうか。


T・Y
市では、昨年の7月頃に、6つの特別養護老人ホームに地域型在宅介護支援センター、市社協に基幹型在宅介護支援センターを置いて、地域ケア会議が始まっております。
地元のケアマネジャーが介護保険の枠の中だけではダメだ、と判断した場合、悩みの相談があった場合、基幹型在宅介護支援センターか地域型在宅介護支援センターの方に相談をいたします。
地域型の方は必要と判断した場合に、また、基幹型在宅介護支援センターへの連絡を取っていただくこともあります。
立場によって考え方の違いもありますが、自分がどこからどこまでやるべきか、これからはどこに相談すべきか、ということを明確にして、協力していただけるような地域のネットワーク作りが、これから必要だと考えます。
保健・医療・福祉が統合されるということは、あくまでも、保健・医療・福祉が一つの目標、方向性を見出してゆくという意味だと私自身は解釈しております。
またこんなことを申し上げたけど、どうやったかな?ということも、戻りましたら、実行させていただきます。


T・H
体験の中でしか話はできませんけれども、まず、在介というものが、基本的にはどこかに委託してあるわけで、私も一時期、特養に勤めていましたけれども、そこでの、在介の役割は、どうショートステイを確保するか、ということでした。(笑)
もちろんそのほかの業務もあるのですけども、それはおそらくいま多くのところで在介から居宅へ流れるということも多いと思いますので、在介が中立・公正であるとは思っておりません。
ただあるべき姿として、先ほどNさんが言われた行政的なこと、障害者福祉・高齢者福祉、そういったことを一手に引き受けてくれるとしたら、やはり在介じゃないだろうか、というふうに思いますので、非常に期待は持っております。
ただそれが、委託という形では難しいでしょうし、やはりそこは基幹型在介であろうかと、そういうことで非常に期待を持って熊本市がどう動くか見ておりますけども、まだ動きがないようだというふうに思っております。
詳しい事はM氏が・・


M・K
詳しいことは私が報告します。
熊本はですね、基幹型在介を作るという方針は出しましたが、7月から発足するということで、去年のですね、何時まで経っても動かないのですね。
つつくと、介護保険課の私が話ができる担当官は「宮田さん、なかなか動かんとですよ、現場が」と愚痴をこぼされまして、愚痴こぼしているどころではないでしょうと言うのですが、現状はそうであります。
厚生労働省が考えた基幹型在介と言う仕組み自体は、介護保険について言えば、ケアマネジメントリーダーというのを配置して、地域的なコーディネートをするというのが一つの目的だったと思うのですよね。
ところが実際的に本当に機能しているというのが、どこがあるかということは私も良く知りませんが、せいぜいちゃんとやっているかな、というのも、私の持っている情報では、広島市のごく一部のところかと思います。
私は、あまりそのことは詳しくないので、こういったのをどう見るべきであるかという視点について、ちょっと簡単にお答えしたいと思います。
基幹型在介という仕組み、制度自体が出てきている背景はですね、やはり最近、パブリック・マインド論というのが世の中で盛んに言われるようになってきているのですが、公的責任というのや、公的な感覚と言うのをどう扱うかって議論されているのですけれども、ここに私書いておりますけれども、公的な福祉サービスの足りないところはNPOで、というような議論と絡んでですね、手放しで見ていて良いのかなというのが非常に心配です。
基幹型在介でやろうとしているケアマネジメントリーダーという仕組みはすでに、支援費制度も含んで障害者の政策の3段階、取りまとめやっているのですけど、私ちょっと療育通園事業のほうも関わっていて、仕組みを厚生労働省が最近どんどんやっているのですけれども、どうも福祉行政の合理化でないかな、という側面があるので、そこを非常に注視して見て行くべきではないかと思っております。
かなりきつい言い方になりますが、従ってですね、先ほどのご質問は、僕は基幹型在介を例に挙げられて、一つは複合体という議論をどういう側面で見るべきかということだと思うので、次の三つの側面を指摘しておきたいと思います。
まず一つがですね、誰がするかということなのですけれども、
もう一つは、お金はどうするか、
それから三つ目はですね、法的な関係をどう再構築するかということで、
その辺は多分午後の塚本先生のご報告あたりが非常に参考になるのではないかと思っておりますが、財政的な側面でその350万どうするのとか、私たち介護支援専門員の福祉的な・公的な任務を担当して行くにはどうしてくれるのか、という問題が一つですね。
それから、その時に我々ケアマネジャーは孤立してしまう可能性がありますから、それを支える地域的なコミュニティワークというのをどういうふうに作って行ったら良いのか、それにやっぱりケアマネジャーが積極的に参加して議論を起して、その地域内のコミュニティワーク、地域福祉力みたいなものを作ってゆく必要があるのではないか。
それともう一つは、政策的な、基本的な側面というのをどう見るかという点では、もっと広い社会経済的な政治経済的な議論からやっていった方が良いのではないかと、九大の伊藤周平さんというのを私、良く存じ上げているのですけれども、あのあたりの論理の立て方、筋の立て方、彼の意見が良いとか悪いとかではありません。
論理の立て方、問題点の整理の仕方というのを持っていく必要が、我々ケアマネジャーも現場でやりながら、作業の一つ一つがですね、それを要求されていると思うのですよね。
そういう視点で切っていったら良いのではないかと思います。
答えは私も持っておりません。


司会 村井
どうも有り難うございました。
短い時間でしたが、質問を終わらせていただきます。

(基調報告者・発題者に拍手)


13:00〜15:30 シンポジウム

出席者  服部万里子氏(城西国際大学教授・NPO渋谷介護サポートセンター/千葉県・東京都)
       清野 光彦氏(ちいさな手社会福祉士事務所/北海道新得町)
       若尾 明子氏(さいたまNPOセンター/埼玉県さいたま市)
       塚本  聡 (富山総合福祉研究所/富山県大沢野町)
コーディネイター 粟倉 敏貴(ジョアン社会福祉士事務所/静岡県浜松市)

粟倉
今日のシンポジウムは、なかなかお目にかかれないような方々をお招きしております。
そういう意味では、歴史的な意義があるというか、ケアマネジメントの独立というものを、現場サイドを中心とした実践者の中から訴えていくという内容でございますので、後ほどまたご質問等ございましたら、遠慮なくおっしゃっていただければと思います。

(出席者紹介)

それではお一人ずつ、それぞれの活動分野からご報告ということで、15分程度でお願いしたいと思います。
まず服部さんのほうからご発題のほうをお願い致します。


服部
居宅介護支援事業単独型でNPOを立ち上げて4年目に入ります。
なぜこれを単独でやり始めたかということですけれども、私は介護保険に期待していて、こういう制度になる前から、やはり新しい保険制度で介護を社会的にみなければいけないということを痛感しておりました。
そしてそれが国全体でできることになった期待もし、何かこれをより意義ある形に持ってゆかなければいけないと考えて、そこでケアマネジメントというのをとても重視をしておりました。

アメリカのケアマネジメントは35〜36年ほど前に障害者から始まりましたけれども、そのあとどうしても、退院を早く進めるというケースマネジメントの分野が伸びていったのですが、病院側が早く退院させるためのものではなくて、本来はというところから、老人専門のケアマネジメントが、それこそ独立型で家を事務所にして2人ぐらいのスタッフで始まって、それが伸びているというのが経過でありました。

私はそれを少しアメリカに行って勉強して、そして日本でも独立型でやるべきだと思っておりました。
たまたま私が服部メディカル研究所、これは高齢社会に対する調査研究コンサルティングをやる研究所ですけれども、それを平成元年からやっておりまして10年ちょっと経過しました。
そこで最初は東京の渋谷区に単独型在宅介護支援センターを作りたいということで交渉しました。
利用者のケアマネジメントをとても経営的にやっていかれない。
独立でやって行くためには、在介支が一番考えられることだったのですけれども、スタッフのほうでは問題なかったのですが、渋谷区はそれを考えていなかったので、最終的にはNPOを設立して居宅介護支援事業所を単独でやろうと決めました。
この辺りが大体2年間ぐらいの経過になります。
今から5年ほど前に居宅介護支援事業所を単独でやるためのNPOを立ち上げて、介護保険のスタートと同時にケアマネジメントを始めました。

ところが当時、東京の渋谷区というのは、全体を6箇所に分けて、それぞれサービスを持った在宅介護支援センターを配置して、支援センターがすべて訪問調査とケアマネジメントをやるという考え方を持っておりまして、立ち上げたのは良いけれども、一人も来ないのではないかという不安が非常にありました。
そして当初、私が杉並の認定審査員をやっていたりする関係もあって、杉並区のほうから居宅介護支援事業を始めたところで、その年平成12年、介護保険スタート時点の、3月の半ばぐらいから末までに、一挙に調査の依頼というのが来て、3月末の時点ですでに8件という状態になっていきました。
それは他がパンクをしてしまって、ケアプランを作れないということで一挙に、そういう実態から始まりました。
まぁ、その辺を整理して、当初の予定通り渋谷区だけをやろうということで、その年の8月に体制を作り直しています。

当初は、常勤1名と非常勤3名のケアマネジャーと常勤の介護福祉士が相談業務等を応じるということでNPOを始めて、そしてサービスが増えるに従って人を入れようと考えておりまして、今は、常勤のケアマネジャーが3名、非常勤のケアマネジャー4名、常勤の社会福祉士1人、7名のケアマネジャーと1人ということでやっております。
この3年間やってまいりまして、当初は人数相当多かったのですけれども、他の区でそれぞれの体制が整ったところにお願いをして、ぐっと人数が減って、今日に至っております。
そして昨年の3月位に、またちょっとケアマネジメント増えそうだということで一人常勤で入ったところが、今になって居宅介護支援事業は減少しているという実態がございます。
これは地域の整備ができてきたというところから、なかなか回ってくるのは大変だなという実感をしているところです。
ケアマネジメントだけやってゆく中で、やはり問題になったのは、介護保険のサービスだけでは地域を支えきれない、ということから、特に地域の社会資源を導入するというところが最初から積極的でしたけれども、それだけでも難しいということで、昨年、もう1年以上経ちますが、無償ボランテイア育成というのを始めて、今ボランテイアの活動の方たちと連携を取りながら、というのを考えております。
それが私どもの経過です。
ケアマネジャーの管理者は介護福祉士で、常勤のケアマネジャー2人は看護職です。
そして非常勤のケアマネジャーは1級ヘルパー、2級ヘルパー、薬剤師、それと私というふうになっております。

今日のテーマである独立型の必要性ということなのですが、まず、今言われていることは、ケアマネジメントに導入をしているサービスが、1種類サービスが50パーセントである。
これならケアマネジャー要らないのではないかということが言われております。
その場合の1種類の中味というのは、実は介護保険のサービスしか見ておりません。
そもそもケアマネジメントというのは、その方の生活全体を見てゆき、それをサポートするというのが基本的な目的としてあります。
その場合に、介護保険のサービス以外でも、例えば緊急通報のサービスとか、地域の給食の宅配サービスとか、おむつ代とか、住宅改造の補助金とか、または、美理容関係の訪問とか、お布団の乾燥サービスとかさまざまな地域のサービスがあります。
そういうものと総合的に組み合わせながら、より少ない負担で、その方の生活全体を見てゆくということがケアマネジメントだと思うのですけれども、今言われている1種類2種類というサービスの中では、介護保険のサービスだけを基準に考えること自体に本来の矛盾があるのではないかと思います。
私どもも、ちょうど1年ほど前に全部調べましたところ、やはり1種類サービスが50パーセントだったのですね、でもその時96件やっておりましたけれども、緊急通報が10件、おむつ代の補助手当てを入れているのが9件、給食サービス等が19件、住宅改造17件ということで、介護保険以外のサービスに関しては相当力を入れております。
そういう中で、より生活全体を見てゆくということが評価されていないという、今の見方には非常に誤りだろうと思います。

ちなみに、去年の11月時点では1種類サービスは39パーセントに減っておりました。
それは何故かと言うと、やはり、利用される方がそのサービスを受け止めて行くということには時間がかかります。
必要だということと、その方の受け止める許容量との間にはギャップがあります。
まず受け入れられるサービスを入れて、それで納得して状況がどう変わったとかを把握しながら次のサービスにステップを踏んでゆく、そのためには最低半年から1年の時間がかかります。
そういう時間のプロセスをやはり共有して行く。
その方が亡くなられるか、入院をされるか、入所されるか以外の一生の時限、そうすると1年2年のスパンではなくて、その方が受け止められるということ、これは心理的な面も、生活の再構築という面も含めてですけれども、そういう時間が必要だということもあるので、今の時点の見方には問題が多いと思います。

私どもが、東京都の苦情が寄せられた中味というものを、分析をしましたところ、訪問介護が一番多いのですけれど、次がケアマネジメントで、苦情全体の22パーセントが居宅介護支援事業でした。
そしてその中身を見た時には、従事者の態度、管理者の対応という、ケアマネジャーの利用者への対応のし方、これは、必要な時に来てくれるとか、情報提供してくれるとか、話を聞いてくれるとか、相談にのってくれるとか、適切なプランに対する説明とか、金額の説明とか、サービスとの調整とか、そういうのを含めた従事者の態度ということに対する不満が非常に多い、そして情報が不足しているとか、サービスの質が悪いというところが非常に多いというのがケアマネジャーに対する苦情の中身です。

ところが、今何が検討されているかと言いますと、新しい介護報酬の中では、ケアプランの中に4種類のサービスを入れればプラスをするということが検討されております。
これは全く逆行するものだと私は考えます。
なぜかと言うと、先ほどの、介護保険以外のサービスを全く考えていないということの問題が一つ。
それと、この苦情の中身を見ても、サービスをもっと欲しいのに、入れてくれないという苦情ではないわけですね。
もう3年も経ったにも関わらず、サービスを押し付けられたとか、自分のサービスを強引に振っているとか、そういう苦情が明らかに出されている。
こういう実態があるところで、なおかつ4種類のサービスが、プラスアルファーになるとした場合は、不要なサービスを無理して入れるとか、使いこなせないような福祉機器が入ってしまうとか、そういうものにつながってくるのではないかと思います。
従って、ケアマネジメントの質というのが、その方の生活全体を見る、というアセスメントと、その方の相談に応じるという、こういう訪問をしながら話を聞くという、コミュニケーション等の能力と、その方に対して、必要なサービスを最適の時期に、そして最低の価格で、同じものでも一番安い価格が良いわけですから。
例えば入浴できないということになって、訪問入浴を入れるか、ホームヘルパーさんが1時間で入浴サービスをするか、または、身体的なケアが必要な人に、訪問看護婦が入浴をするのか、それともデイサービスで入浴をするのか、または住宅改造で、自分で入浴できるように持ってくるかとか、方法に関してはさまざまな調整があります。
そういうものを総合検討して、本人なり、地域のサービスと組み合わせながら、最適なサービスを導入をしてゆく。
これがケアマネジメントの中味だと思うのですね。
そしてなおかつ、午前中のお話にもありましたけれども、ケアマネジャーは直接サービスをしません。
従ってケアマネジャーがいくら頑張っても、直接サービスを提供してくださる方が、この方のケアの目標をしっかり理解しながら、同じ目標のもとに、具体的なケアの行為を行っていただかないと、ケアプランは「絵に描いた餅」になってしまいます。
そのためには、サービス担当者会議とか、サービスを提供してくださる方々のコミュニケーション、これが非常に大切です。
そのためにケアマネジャーが使う時間と考え方と配慮と、こういうトータルで、ケアマネジメントの質というのがある、と私は思います。
この質を見ないで、4種類というのは、本当に時代に逆行するので、こんなものがなぜまかり通るかと言うと、ケアマネジメントを考える時に、サービスをもっと利用した方が良いって言う、事業者サイドの考え方で、より負担を少なくする、生活全体をサポートする、と言う視点に立てば、こういう考え方は出てこないのではないかな、と思います。

そして、独立型を必要とする理由というのは、やはりご本人が専門性を持ってやろうとしても、そこの事業所の管理者がケアマネジャーでなくて、サービス全体の営業を、事業を進めようと考えている場合には、どうしてもケアマネジャーの方にプレッシャーがかかってしまいます。
自分の所のサービスが空いているのに、あそこのデイサービスの方が良いからあそこにプランをつけるということが、なかなかできにくいという実態があります。
そういう中で、やはりケアマネジメントが独立をしてゆくことで、ケアマネジャーが本来の専門性を発揮しやすい環境ができるだろう、と私は考えております。
今、ケアマネジャーに対する批判として、数多くやることによって、いつ電話してもいないとか、話を聞いてくれないとか、家に訪問してくれないとか、これも訪問しなければ、ケアプランのお金が減らされるとなると、やはり宅配みたいな形でハンコだけを貰ってゆくような、そういうような形だけを整わせる、こういうことがあってはいけないと思います。
ところが数多くやって経営を何とか合わせなければいけないという実態があると、どうしても限られた時間の中で、緊急に言われたものに関して対応を優先してしまうということがありますので、ケアマネジャーが独立できるような介護報酬にすべきだというように思います。

それとケアマネジャーとその人が同じ利用者に対して、サービス提供でも入って、例えば訪問看護師としてAさんに配しながら、Aさんのケアプランを作った場合に、ご本人が、今日来ているのはケアマネジメントで、今日来ているのは訪問看護で来ている、というふうな区別がどこでできるのか、または、どうせなら行った時に一緒にハンコ貰ってしまおうとか、アセスメントするから行かないでいいわ。というふうになってしまう。
または、自分の訪問看護に、緊急性があれば、どうしてもケアマネジメントは後回しになってしまう。
そういうことが考えられると思います。
私は、同じ利用者に対して、ケアマネジャーはサービス事業と兼務すべきでない、と思います。

最後ですけれども、そもそも今回の介護報酬が決まった時には、在宅介護支援センターの報酬を参考にして決めたということになっています。
その時に、在宅介護支援センターは、35パーセントは他の業務をして、65パーセントを、相談業務をするということを参考にして介護報酬が決められたようです。
もしそうであれば、サービスから独立をしたケアマネジメントがある場合は、この35パーセントを除かないで、35パーセントアップをしたもので、差をつけても良いのではないか、と思います。
例えば、訪問看護が、訪問看護ステーションという独立型でやった場合と、病院併設の訪問看護師さんが行った場合で、管理療養費という形で、事務管理をするお金というのは、別に付いて分かれています。
そういうような形で、独立型と併設型では、介護報酬を分けて良いのではないか、そうしたら必ず、訪問看護もそうですけども、経営が独立をして、管理者が独立をしているということと、そうでないということは、やはり違いが出てくると思うのです。
そういう意味で、私はケアマネジャーが本来の専門性を発揮できる環境を作るということと、今回のケアマネジメント全体の質を高めるということは、関係をしているのではないかと思います。

以上で終わらせて頂きます。
ありがとうございました。
(拍手)


粟倉
服部さんには長年のご研究のご主旨、NPOでの実践を基にしていただいて、貴重なデーターをもとにご発言いただきました。
それでは続きまして、清野 光彦さんの方から、北海道での実践事例について、お話いただければと思います。
お願い致します。<


清野
一応はNPOでございまして、北海道の小さな町でやっております。
地域の概要からお話をいたします。
新得町といいまして人口7,500ぐらいの小さな町でございます。
と言いましても面積は、北海道の町村ですので、かなり広い、東京都の2分の1の広さを持っているところに、7,500人と牛のほうが多いぐらいの町ということで、高齢化率が25〜30パーセント近くまであると思います。
基幹産業は酪農が主体でして、だいぶ衰退をしております。
施設は大きいのがあって、そこで働く人が多くなってきて、福祉の町って一時持てはやされたのですけど、今は大変なことになっておりますので。
まあとにかく、経済状況はあんまり良くない、と言えると思います。

福祉環境はですね、今話した大きな社会福祉法人、私がいた社会福祉法人ですけれども、段々大きくなってきてですね、一つのものからいろんなものに手を広げまして、最近は何でもやっている、「あそこに福祉は任せとけ」といった感じでやっている、ということでございます。
町は社会福祉協議会に任せるか、在宅はそっちに任せるか、施設福祉は法人の方に任せるか、というスタイルを取っていまして、まあ、持ちつ持たれつというような感じがいたします。
で、その中に私ところのちいさ手が乱入したという形に事実上なっております。
介護保険上のサービス環境は、大体社会福祉法人が独占ですね、ほとんど。
これに身障のサービスも施設を持っていまして、ほとんど独占状態で、新得町と新得社会福祉協議会というのは、表裏一体でございまして、社会福祉協議会は役場の中にありまして、役場の職員とほぼ勘違いされるような状態にあります。
北海道は、一町に一社協ということで、ほぼ在宅サービスは独占している、そこに丸投げしているというような、そんな状態でございまして。
そこにちいさな手が乱入してどういう事をやったか?
私の立場はですね、独立型でやりたかったと言うのが実情なのですけれども、独立型でやった場合ですね、一つしかない社協のヘルパーを頼まなきゃいけないという矛盾がありまして、自分のよころででも持たなきゃ、選択肢を確保できないという事情がありましたので、それは絶対やろうと思っていまして、皆さん方ここに集まった独立の主旨と反するようなところがありますが、地域事情がそうなので仕方がないと、僕は今のところ思っているのですけれども。

今年の1月に、うちの影響でNPOの訪問看護ステーションが隣町にできました。
NPOがそういう形で増えて行くのは良いことだなぁ〜、と言って連携を保って、訪問看護と何とか一緒にやってゆこうと思っているのですが。
ちいさな手の目的はとにかく選択肢です。
ケアプランを立てるのも選択、町のサービスと小さな手のサービスとどっちが良いですか、そういう選択肢が可能になる。
ヘルパーを絶対選択肢として確保したかったという思いがありますので、サービスを中に入れちゃったということがあります。
設立はですね、介護保険導入の1年前にもうそういう構想を立てまして、実はその当時、僕は地元の社会福祉法人のデイサービスセンター長をやっていたのですが、社会福祉協議会に先んじて無理やりケアプランを立ててしまってですね、設立してから、デイサービスのケアプランを立てる人で希望のある人は、ちいさな手を使って下さい、と、センター長でありながら、やってしまってですね、そのあと一年間位は継続してその施設におりました。
ただ、風当たりがかなり強いので(笑)辞めざるを得なくなったというのと、まあ独立した方が気分が良いので、そういうふうにしたということでございます。

私のところは、私も社会福祉士で、妻も社会福祉士です。
ケアマネとダブル部分はあるのですが、社会福祉士が独立したらどうなるか、ということも僕は併せて考えたかった、実はそれが一番やりたかった仕事だと。
社会福祉士が独立しても食って行けないので、ケアマネジメントを入れた、あるいは介護サービスを併設させた、ということなのです。
特徴と思っていただければ良いです。
年間の活動費は1999年、全く介護保険稼動していない時は40万位で、手弁当で、私が法人にいましたので、法人の給料で食っていたと。
2002年、完全に独立しまして、1600万円位の運営費に多分なるのだろうと思います。

「ちいさな手効果」ということですが、今の時期はものすごい雪が多くて、大体1m位の雪が家の周りにあります。
利用者のお宅も点在しているので、雪の中を一軒行くのに、20分・30分・1時間かかるとかいうところもあるのですね。
こういうところで、ケアマネジメントだけで、何とか生計を立てるというのは、ちょっと難しいという思いもありまして、さっき言いましたように、社会福祉法人と社協で、ほとんど一体で賄われているということに、何かものを言いたかったというのが実際なのです。
そこで、うちが関わって、やり始めてですね、少なくとも、ケアプランもそうですけれども、選択されて外部発注が良く進むようになったということで、小さな町の事業所を、結構、選択してサービスを使うということができるように、環境としてなったということが一番大きいと思います。

それで、どの程度のサービスをお互い使い合っているかと言うと、新得町は、社協のサービスがすぐ直結してゆくのですけども、その外に自分とこでサービスって他にないものですから、うちに頼んできたり、あとは、老人ホームのサービスがありますので、社協は在介と一体になっていますけれど、そういうような使い方をしています。
ちいさな手は、大体70件位のケアプランを持っていて、そのうち、デイサービス、私がいた関係もあるのですが、そこの利用者が良く私を知っていてですね、50人ぐらい使って貰っていまして、デイサービスの方に通っていただいております。
それから、ちいさな手自体の訪問介護=ヘルパーに関しては、1件から始まって、ようやく、3年4年経って10件に増えてきています。
それから、あとは、特別に移送というのをやっているのですけれど、社会福祉法人はどうかと言うと、ほぼ自己完結型の、ケアプランを立てて、施設内のサービスを使って、全部終わっている。
という形です。

アドボケイトと権利擁護システムづくり。
これは、どうやっているかというと、介護保険にかかわるところは、ケアマネジャーが集約してきて、社会福祉士事務所と、私とか妻とか、何人かで関わっているメンバーで、そのサービスを分析して、調査・サービスが必要だったら、続けてサービスを創出するようなことをするのですが、その他の介護保険に絡まないニーズというのが必ず出てきますので、それに関しては、直接社会福祉士事務所で受けるというようなことをやっております。
社会福祉士というのを柱にしながら、全体の事業の内容を組み立てている、というふうに。
そこで、地域の権利擁護に近いようなものと、あと、福祉というものの相談窓口を、民間で一つ創出していると考えていただいて良いのかなぁ〜と思います。

それから、サービス創造について、どうしても地域にいれば、介護保険のサービスだけで充足し切れない問題が出てきます。
それをどうするかということで、ケアマネジャーも、サービスを開発する、創造するという姿勢というか役割があると思うのですけれども、実際にどういう形でやるかというのは問題になってくると思うのです。
うちの場合は、そういう問題が出たら、社会福祉士事務所というのはー全体的にはNPOを使うのですけれどもーそこで、その地域にないサービスを作る、というふうになります。
NPOはその地域にちゃんとお金が還流できるような形で、サービスを創造するということに適している、と思うのですね。
いろいろな企業が帯広の方から入ってきています。
例えば地域の介護保険を使って、そういった企業の方にお金が流れると、地域にサービスを新しく作るというのは、その力でもってはできないですね。
例えばNPOが、その中で何とかしようとすると、NPOに介護報酬が集まりますから、その余力でもって、自分の所で新しいサービスを作り上げることができるので、NPOが独立した場合に、地域に還元する力、新しいサービスを創造する力というのを持ち得る、と僕は思っております。

サービス、ケアプランだけでサービスをつなぐ役目だけを役割として持っているということが、地域性ではかなり難しいですね。
一つ、二つぐらいのサービスしかないと、良い所に頼もうと思った時、頼めないものですから、できるだけ自分のところでも、何とかサービスの質を上げて、使って貰えるようなことをやって、取りあえず競争を促すということが、今、当面の問題になっていると言うか、やらなきゃいけないことだと思っています。
選択肢の確保と、それから、サービスの質を上げるということ、これも、利用者の権利を擁護するということに直接的につながってゆくことだと思いますので、必要なことだろうと思います。
将来的にはですね、やはり権利擁護するシステムというのは、また別に独立させなきゃいけないと思います。
それから、自分のところにサービスがあると、中立を通せると言えるのかという問題が生じてきますので、この辺に関しては、サービスがある程度充足した段階で、次のステップとして考えなきゃいけないかなぁ〜と思っております。
それから、ケアマネジャーとしてどうかということと、社会福祉士としてどうかということと、また、これは考えないといけないですけども、将来的には分離して、どういうふうに権利を擁護してゆくかということを、当面の課題として挙げておきたいと思います。
(拍手)


粟倉
本当に地域特性と言いますか、今回のテーマとしては、独立・中立型のケアマネ、ケアマネジメントの独立というものがあるわけなのですけれど、将来的な理想としておきながらも、現実の地域課題として、敢えてそれに相反する状況というものをご説明いただきました。

さて、地域の共通課題ということで、介護保険全般に対する調査を、総括的におやりになった、さいたまNPOセンターの方から、若尾 明子さん、ご発題をお願いしたいと思います。


若尾
埼玉NPOセンターというのは、介護保険のことばっかりやっているセンターではなくって、県内のNPOとか市民活動を支援する、という活動を元々やっている中で、たまたま介護保険が始まるという時に、介護保険で、その地域の人たちが果たす役割というのは、相当大きくなるじゃないか、ということで、埼玉県内の皆様に呼びかけまして、県の委託を受けて、県内1000人の方に埼玉介護保険サポーターズ研修講座というのをやったのですね。
3000人の方が応募するという中で、1000人の方が受講したわけなのですが、私もその受講生の一人で、介護保険が始まる直前までは、普通にサラリーマンをやっていたのですね。
で、研修講座を受けて、NPOってちょっと面白いなぁ〜ということで、NPOセンターの方に就職しまして、その介護保険サポーターズクラブという活動の担当をしてきました。

介護保険サポーターって何かと言うと、介護保険のことを5日間勉強して、別にケアマネジャーやヘルパーになれるわけでも資格でも何でもないのですけれども、介護保険スタートと同時に、ちょっと身の周りで困っている人がいたら、一緒に話したりとか、相談に乗ったりできるような人といった形で活動してきました。
制度1年目は、皆さん、地域で相談活動をやってみたりとか、同じ市民の立場で、わかりやすい言葉で、介護保険の勉強会を開いてみたりとか、寸劇を交えながら説明したりとか、悪いケアマネジャーさんとか出てくるのですけれど(笑)、地域の人にわかりやすく情報を届ける、というような形でやってきました。
私たちは本当、素人なのですが、研修講座を受けた方は、ケアマネジャーさんの方もヘルパーさんもいらっしゃいましたし、ちょっと地域で何かやってみたい、という退職されたばかりのおじさんがいたりとかですね、議員の方や行政職員の方もいらっしゃいました。
いろいろな方、同じ地域に住んでいる、ちょっと介護保険に関心のある方が集まったのですね。
その方たちが、研修講座を切掛けに、各市町村単位ぐらいで、県内にどんどん、実質的にそういう活動をしようというグループができていきまして、それが始めの年で50グループぐらいできたのですね。
うちの町ではこういうサービスあるよとか、こういう声を聞いたよとか、情報交換しながら活動を進めていたのですね。

二年目になりまして、埼玉県が介護保険制度の見直しに向けて、利用者の聞き取り調査と郵送調査と両方やったのですけれども、実態調査をやりたいよと、普通のシンクタンクではなくって、埼玉にはせっかく、介護保険サポーターさんが1000人いらっしゃるから、その方たち、普通のアルバイトさんが聞いてくるよりも、介護保険のことをちょっと理解できていて、丁寧な聞き取りができるのではないか、ということで、サポーターさんと一緒に調査をやることになりました。
で、実際には、一昨年の12月から昨年1月にかけて、調査をやったのです。
今日はその聞き取り調査から見えてきたところについてのご報告をさせていただきます。

全部で、1200の回答者の方を抽出しまして、その内の64パーセントぐらいが回答していただきました。
どんな手法でやったのか、というのを先に簡単にご紹介させていただきたいと思います。
なにせ介護保険サポーターが、いろいろな立場の方で、いろいろな思いのある方ですので、聞き取り調査に行っても、いろいろな自分たちの視点、自分の問題意識で聞いてきてしまうのではないか、ということで、事前に問題意識を共有するワークショップをやったりとか、一人で聞きに行かない、二人一組で聞きに行くのを基本にしました。
コタツに入りながら、世間話しながらしてきた話しを、ちょっとずつ聞き出して行くという形でやってきました。
それで、普通ならそこで聞いて終わりなのですが、さらにその後、どっか喫茶店かなんかに調査員たちに入っていただいて、二人で意見を、ああだこうだというのを、言い合って始めて一枚の調査票に仕上げてゆく、という手法でやってきました。
AさんとBさんが一緒に行ったとしても、Aさんは「ハハハ、あの方満足できたよねェ」と言っても、Bさんは、ぜんぜん違う見方していたりとか、そういったことが、ままありました。
そういった中で意見交換をすり合わせながら、作って、調査報告をまとめていきました。
さらに二人で意見交換したものを、県内の50グループそれぞれで、こんな事例もあったよ、こんな事例もあったよという形で、報告し合って、それをさらに県内6のブロックに分けまして報告会をしました。
この聞き取り調査に関わった400人の市民調査員の皆さんが、それぞれ実感を持って調査票を書いていただいて、というような形で話を進めました。

50グループ全部でそれぞれの課題があって、問題提起みたいなことをまとめてくださったのがあったのですね、どのグループも、ケアマネジャーの独立、ケアマネジメント独立ということをやっぱり謳っていて、利用者の声を聞くと、利用者さんの生活がケアマネジャーさんの質に左右されていると、ケアマネはくじ引きじゃないか、とおっしゃる調査員さんなんかもいらっしゃって、ある調査員さんは、「ケアマネの 当たり外れや 不安増し」という俳句をお詠みになったのですね。
でも、それが笑いごとじゃなくて、どのグループからもそういう話が出てきて、本当に実感として残った一つなのですけれども。
そういった形で聞き出したから、聞けた声というのは沢山あるのかな、と思っています。

全部で100ちょっとの事例を報告書に載せたのですけれども、その中で、事例の2、利用したいサービスを知らなかった、というので、その方、満足満足と仰っているのですけれども、歩けるようになるためにリハビリしたいとか、入浴したいとか、希望を調査員におっしゃるのですね。
そういうサービスあるのですよ、と言うと、知らなかったりするというので、本当に、利用者さんに必要な情報が届いていないなというのが実感で、これはもう、行政もきちんと届けていないし、ケアマネジャーさんも、もしかしたら届けていないかも知れないし、もちろん、届けている方もいっぱいいらっしゃって、利用者自身も自分で情報を、きちんと取りに行こうともしていない。
皆さん、それぞれなのかなぁ〜と思っています。

それから、事例の27、ケアマネさんからの連絡はないが満足、という方です。
市役所で相談して、入浴サービスを利用している方で、ケアマネジャーは月1回の訪問も電話もない。というのですね。
良く解らないのだけれど、不満もないらしいのですね。(笑)
これ、本当に多かった意見で、お任せの方、いらっしゃって、でも満足という。
ケアマネジャーさんという認識があるだけまだ良くって、何とかさん、と名前で呼ぶ方多くって、ケアマネジメント、サービス計画書、というのがあることすら知らない、とか、ハンコは全部ケアマネジャーに預けっぱなしです、とかいう方もいらっしゃったりして、どこまで本当なのかな、と思って聞いていました。

あとは、事例の30、とても良いケアマネジャーさんに当たった例なのかなと思っています。
旧知のケアマネジャーに依頼している。
介護者を良く理解した上でケアプランが作られ、下半身が動かなかったのが、現在は膝行で自分の身の回りの始末くらいはできるようになり、意欲が湧いてきている。
ヘルパーにもよく話が通じていて、利用者ができる範囲内のことには手を出さない。
明るく話し合いながらの介護で楽しい。
デイサービスへ行ってもよく話をしてくれる。
たいへん満足している。
というので、ケアマネジャーさんが、ヘルパーさんときちんと連絡を取り合っている例なのかなぁ〜と思って聞いていました。

他にもケアマネジャーさんたいへん満足という例で、本当に良いなぁ思ったのはやっぱり地域の介護保険の枠外のサービス、インフォーマルなサービスですね。
NPOの助け合いのサービスなんかも組み入れて、ケアプランを作ってくださっている例もあったりとかですね、あとは、ケアマネジャーさんがちゃんと説明しなくても、家族がすごく勉強して、ケアマネにいろいろサービス、探してくれ、探してくれと言って、やむなくケアマネが動いている例なんかもありました。

こういうふうに、1件1件の声を、いろいろ聞いてくると、本当に課題がいろいろ見えてくる、ただデーターだけで見ると、利用者さんの方、満足8割というのは、ケアマネジャーさんに対しても、すごく満足度高かったです。
ケアマネジャーさんを、一番の身近な相談相手としてあげた方と言うのは、利用者さんの中で6割いらっしゃって、やっぱり、介護保険になって良かったことの一つなのじゃないかなと思います。
逆に、サービス利用にたどり着いていなくって、でも要介護の方って、たくさん地域にいらっしゃると思うのですけれど、その方とのつながりというのが、なかなか、まだ、見出せていないなあと思ってます。

5点に課題を整理させていただくのですが、まだまだ、介護保険については、情報が届いていないし、行政も事業者も皆、介護保険の主旨をちゃんと理解できていないじゃないか、というのがありました。

それから、痴呆の方がとても多くて、その方が自分の声を出す仕組み、みたいのがなくて、ケアマネジャーさんが身近な相談窓口として、声を聞き取るのもそうですし、それ以外にも、身近にいろいろな方が支える仕組みがあると良いじゃないかと思っています。
やはり、高齢者の方、インターネットでちょっと情報取ってくるとか、ちょっと苦情を言うとかできませんので、本当に手渡しの環境を、顔が見える関係を、どれだけ作っていけるかが大事なのじゃないかな、と思っています。
そういう意味では、今回の聞き取り調査ですね、声を聞かせていただくのと同時にもう、それはこうですよ、という情報提供をしてくる、お互いに情報提供をし合った、というような関係が作れたのじゃないかと思っております。

3点目は、ケアマネジャーは本来の役割を果たせていないね。
というのは、本当に労働条件なんかも、まだ一年目はしょうがないのではないか、というのが、調査員さんの感想として挙がっていたのですが、やはり、今後は、ケアマネジャーさんの働きやすい環境を作って行くのは、最重要課題だよね、というのを、調査員の皆さんと話してきました。

第4点目は、サービスの質の確保と量の確保と。
ケアマネジャーは、社協しかないとかいう村とか町とか、やっぱりありますので、そういったところで、どうしていったら良いのかな、とか、自立支援って介護保険で謳われているのですが、実際には、サービス利用することで床ずれして帰ってくるとかの例えとかですね。
サービス事業者さんと対等な関係と言うよりは、まだまだ、利用者さん、泣き寝入りをしている例がたくさん聞かれましたので、課題だと思っています。

それから、今回調査を通して実感したのが、俳句で、もう一句名句があるのですけれども、「調査より、世間話の、陽のぬくみ」。
同じ地域に住む人が、ケアマネジャーさんだけに任せるのではなくて、お互い声聞きあって、どんなこと困っているのかな、って聞いてゆくことで、何とかしたいなぁ、と思い始めるのですよ。
知り合って、声聞き合うと、それを今度、多分、その地域のサポーターさんたち、ケアマネジャーさんの連絡会みたいところに、持っていって話したりとかできれば、本当は良いのだろうな、と思っています。
聞いた声を、行政、市町村の懇談会開いたりしていますので、あとは情報が届いていないとわかったら、福祉のマップを作ってみようとかですね、いろいろな動きにつながってゆきますので、そういった声を聞く仕組みがあると良いのかなと思いました。
今日みたいな、すごく皆さん熱心で、熱のあるケアマネジャーさんみたいな人と、埼玉の地域で活躍しているサポーターさんのような方が出逢って、一緒にこういった介護保険のこととか、ケアマネジャーの独立の話とかが、できていったら、本当に制度、動いてゆくのじゃないかなと思いました。
一緒にできることがあったら、是非よろしくお願いします。

私の報告です。
どうもありがとうございました。(拍手)


粟倉
若尾さんからの貴重な調査のご報告でした。
さて、最後ですが、塚本 聡さん、昨日の設立総会で、全国協議会の独立・中立型の副代表にも就任されました。
第三者機関主義というのは、本当に耳慣れない言葉かもしれませんけれど、インターネットでケアマネジメントの独立について検索された方は、結構、時々見かけているのじゃないかと思います。
その提唱者ご本人から今日、発題をしていただきます。
お願い致します。


塚本
富山総合福祉研究所、富山県で、居宅介護支援事業所単独の事業をやっております。
実は昨日、倫理綱領であるとか、規約というものを作ったのですけれど、それに、この第三者機関主義というものを明示してあります。
まず言葉があるからには、定義をはっきりさせろ、ということになる訳でありますけれども、第三者機関主義とは何か?
ここに書きましたけれども、ケアマネジャーは、サービス利用者が具体的にダイレクトケアサービスの提供を受ける機関以外の第三者機関から選ぶべきである、こういう考え方であります。
言葉をひっくり返しますと、ケアマネジャーの所属する機関や関連する機関以外の第三者機関からダイレクトケアサービスの提供を受けるべきだ、という考え方であります。

こんな考え方が他にもあるの?ってことなのですけれども、全米高齢者ケアマネジメント専門職協会(仮訳)というのがありまして、昨日設立した会のアメリカ版みたいなものでしょうか。
そこが利用者向けに、ケアマネジャーを選ぶ時には、選ぼうと思っているケアマネジャーに、これと、これと、これとは聞いた方が良いですよ、それが賢い選択ですよ。
というようなのを出しているのですけれども、その中の一つに、あなたのところでケアマネジャー頼んだら、ヘルパーとかダイレクトケアサービスも一緒に、あなたのところから出してくれるのですか?
それを聞きましょうよ、ということなのですね。
日本だったら、そりゃ大丈夫ですよ、と言うのが良い事業所なのかな。
この専門職協会はどう言っているのかというと、日本流に言えば、成年後見制度であるとか、地域福祉権利擁護、日常的な金銭管理ですね、あるいはケアマネジメントというようなことを、ご用命いただくということになりますと、直接的なサービスと同じところから提供しますと対立が生じます、利用者の方の利益に反することが生じますので、私どもでは、直接はサービスを提供できません、そういう説明をするところが良い事業所ですと。
簡単に言えば、そんなことを出しております。
ケアの質を良くしてゆこう、という別の団体があるのですけれども、そういう団体が、どういうところからケアマネジャーを選べば良いか、その中の一つに、今申しました、こういう協会に加入しているケアマネジャー、その理念をきちんとわかっているケアマネジャーを選んだほうが良い、ということを明記しております。
第三者機関主義とはそういうことであります。

なぜ第三者機関主義が必要なのか?
介護保険が導入されましてから、現場の人は重々わかっていると思うのですが、ケアマネジメントシステムというものが、大混乱をいたしました。
その中でも、特に囲い込みの問題が大変大きい、というふうに思われるわけであります。
囲い込みという言葉の定義は、「サービス提供機関が、より多くの日当単位数、件当単位数の獲得を最優先課題として顧客を集め収奪すること」。
日当単位数というのは、一日あたりいかに単位数を多くするのか、件当単位数というのは、1件当たり、一人の利用者からいかにたくさんの単位数を取るか、こういう話であります。
囲い込み被害の実例をいくつか出しましたけれども、こんなもの、腐るほど皆さん、直面しておられることだと思いますけれども、例えば、「近所の通所介護を希望したのに、同一法人のケアマネジャーが立てたケアプランでは10キロ先にある同系列の通所リハビリテーションに通うことになった」。
同じ法人なら通所リハビリから埋めた方が、単位数が高くなるということですね。
「春先になって入所ベッドに空床が目立つ頃に、決まって施設経営者である、かかりつけ医や同系列のケアマネジャーから必要でもない入所を勧められる。
いざという時に利用させてもらえないと困るので断れない」。
これも良く聞きます。
「家事援助だけ頼んだのに、いつのまにかプランの中身が増えて、リハビリや散歩を含んだ、複合型や身体介護になっていた」というようなことになっております。
こんな囲い込みが、現実の社会の中で実は起こっているのですね。

何でそういうことが起こるのか、という仕組みなのですけれども、主だったものをご説明しますと、
まず、介護保険ということで、それをきっかけに市場競争原理が導入され、現場でもうけを追及しても後ろめたくないのですよ、という価値観。
それだけではなくって、うかうかしていたら負け組みになる。
自分が競争相手よりも先に囲い込んでしまえ。
まあ焦りというか、そういう心理が出てきたという、これも囲い込みを助長する一つの原因かと。

2点目は、コンピューター管理というものが急速に導入されました。
LANとか地域ネットワークシステムとか。
例えば、他の事業所のサービスを利用する時ですね、自分の法人で、すべてネットワークで結ばれているような環境で、サービスを調達してしまえば、わざわざサービス提供票を打ち出して、費用をかけて送ったりしなくて済むし、ケアマネジャーの立てたケアプランの資料をそのまま、法人の中で管理されますから、非常に効率が良い。
費用をかけなくても良いということは、それだけ利益が出る。
地域によっては、市町村自体がサーバーを持っていて、その市町村の中のそれぞれの事業所が、サービス提供票なんかを、電子媒体でやりとりしている自治体があります。そうなりますと、その自治体以外のところのケアマネジャーが、その方に関わる場合に、FAXとか、あるいは直接持って行たりするのですが、電子媒体で一括した方が管理が楽です。
そうなると事業所の方も、何となく、その自治体の外の事業所を選ぶよりも中の法人でということになってくる。
要するに、コンピューターというものが、仕事を効率化する、あるいは便利にしてゆくために使われるのは良いのだけれども、コンピューターソフトが仕事を決定づけていくというふうなことがあり、それがまた、囲い込みを助長しているということになるでしょうか。

3点目は、昨日の懇親会では爆発しておりましたけれど、ケアマネジメント報酬が低い。
所属法人のダイレクトケアサービスの収支を黒字にしなければ、そこから自分の人件費が出ません。
ということで、ケアマネジメント費用分を補填できないので、所属法人のサービスに取り込もう。
そんなことが、誰から強制されなくてもそうなっていく、という危険がある。

あるいは、ケアマネジャーがセールスマンとなり、顧客を呼び込む業務命令を受けて、意識の高いケアマネジャーがこれを拒否した場合に、それ自体を理由にしなくて、別の理由付けをして、配置転換や人事考課上のマイナス評価を受けるということはままある。
身分保障の制度がないから。
実際にそうならないまでも、そうなるかもしれないということで萎縮をする。
あるいは、併設事業所スタッフとの折り合いが悪く、自ら職を辞するという具合で、良心的なケアマネジャーほど、淘汰される、という、どこの地域でもあり得ることですけれども、結果として、囲い込み型のケアマネジャーが生き残るのを助長している、ということなどが仕組みとしてあります。

じゃ、どうすれば囲い込みを防げるのか?ということですが、要は、それぞれの問題について解決してゆけば良いのですが。
まず、市場原理が導入されたことに伴うのであれば、そのような競争という事を超克する新たな福祉原理を創造してゆく、ということが必要じゃないか、ということで、競争から共生へということを書きました。

囲い込みを許さない、新たなコンピューターネットワークの構築。
売込みが激しいですけれども、それぞれ、A業者とB業者とのコンピューターシステムは、互換性がないのですよね。
だけれども、例えばそれを共通する、どこのメーカーのコンピューターソフトを使っていても、それを、また媒介するようなソフトというのを、技術的には開発は充分可能である。
同じソフトを使っているところ同士でなければ、やり取りができないというシステムを、転換してゆけばいいということです。

3点目の、独立採算を可能とするケアマネジメント報酬の引き上げ、それとケアマネジャーの公正・中立性を、ケアマネジャー個人の倫理にのみ委ねるのではなく、その身分保障も含めシステムとして保障する。
今は倫理観にしか委ねられていないですよね。
これは非常に脆弱なシステムだろうと思いますけれど、対策を講ずることによって、囲い込みは防げるのではないかしら、ということであります。

では、そういった対策との関係で、第三者機関主義というのは良いのか悪いのか?ということになります。
まず、良い点ということですけれども、
第三者機関主義に立つ場合は、他の機関のケアの質を向上させなければ、自らのケアプランの質が高まらない、という関係です。
要するに、事業所も業界を超えて、相互に高め合ってゆくという関係を通じて、結果的には、その地域全体のケアの水準を高めてゆくことができる。

2番目は、第三者主義に立つ場合に、当該地域において、最も広範なネットワークを形成することができます。
囲い込んだその枠の内だけではないですから、最大のネットワークが形成されます。
サービスの選択肢が最大になると、このような、第三者機関主義の実務をベースとしたコンピューターネットワークは、最も無理無駄のないシステムの構築を意味する。
具体的に、例えばエクセルとか、誰でも持っているような汎用ソフトに変換して、相手に送って、相手がまた自分のところのコンピューターソフトで読み込めばいいんですよ。
簡単なものですね、これ、技術的には。
何でやらないのかということなのです。

それから、第三者機関主義が法的に全てのケアマネジャーに義務付けられた場合、他の機関のサービスのみでケアプランを構成することがむしろ当たり前になります。
所属機関のサービス利用を誘導するという必要がなくなります。
法的な違法行為になりますからね。
そうなれば、業務命令による圧力もなくなるわけで、結果的にですけど、ケアマネジャーの身分も保障される。
ケアマネジャーの本来の、くだらないことにかまけず、仕事ができるようになって行くでしょう。ということなのです。

第三者機関主義の悪い点。
実は私、介護保険が施行されて、半年ほど経ってからやっと、何とかせにゃあかん、ということで、あれこれ考えて言葉にして、発言するようになってから、そんなのできるわけないだろう?ということも含めて、いろいろご批判もいただいております。
そのご批判に対して答えてきたこともありますので、どういう問答があったかということもお示しした方がよろしかろうと思います。

まず、採算が合わないでしょう?できるわけないじゃないですか?
できるわけのない人が今日全国会議開きましたですね。(笑)
びっくりしますね、採算が合わないのは、第三者機関主義の欠点ではないのです。
報酬を引き上げれば良い。

山間部など、サービス提供機関自体が少ない地域では、所属機関のケアサービスを用いなければケアマネジメントに支障を生ずるじゃないか?
これはもっともなお話でありますね。
これについては、ケアマネジメントを独立・中立型事業所ないし、保険者直轄の居宅介護支援事業所に移管すれば良い。
二つの選択肢がないということは、その地域において、サービス利用者の選択権が保障されていないということでございます。
逆に言えば、選択権を保障されるような政策を行う。
そういう運動として持ってゆくということが大事。
これは問題のすり替えでしょうか? 私はそのように思っています。

ケアマネジャー所属機関のサービスが受けられない分だけ、サービス利用者の選択権を侵害しているじゃないか? 
最大限サービスを利用できると言っているけれども、肝心の自前のサービスを提供できないのでは、選択肢が狭まっちゃうじゃないか? 
良く考えてみると、ケアマネジメントサービスを受ける場合に生ずる、サービス利用者の権利の内在的な制約、つまり、選択権を保障するということに伴い、利用者がケアマネジャーを自由に変更することによって、希望するサービスへのアクセスの道が残されています。
従って、必ずしも、権利の侵害にはならない、と思っています。

他法人のプランを組み込んだ時、ケアマネジメントにかかるコストが増えるじゃないの? 
コスト増には、本来やらなければならなかったのに、やっていなかった分の必要コスト。
例えばケアマネジャーが訪問しないで、デイサービス通所の時に、デイサービス利用票を渡しているとか、通院している時に渡すのもありましたね。
あるいはヘルパーが変わりに渡しているとかですね。
それができなくなって、訪問のための時間と費用が増えると(でも、これは今でも当然にかけなければいけなかったコストですよね)、あるいは制度の無駄から生じるコスト、実は、ケアマネジメントはサービス利用票の一律配布とか、提供票のほうも配らなければならない、大変ですよね。
ひとり暮らしの人で、毎月わからないけど、ハンコ押して下さい。
ということやったら、詐欺商法にひっかかりやすい人作っちゃいますよね。
第三者機関主義の実務をベースとするコンピューターネットワークの構築が進めば、FAXの提供票と混ぜこぜになってとかいうことはなくなり、事務コストはほとんど系列法人のサービス提供をする場合と変わらなくなりますよね。

あと、現実問題として、大多数のケアマネジャーが所属機関のサービスをプランに組み込んでいるのに、いきなりそれを禁止しなさいと言っても無理ですよ、理想論ですよ。
これについては、囲い込み指数、これも私が勝手に考えた言葉です。
すべての担当ケアプラン数に占める所属機関および関連機関のダイレクトケアサービスを含むプラン数の割合をパーセンテージで示したもの、とあります。
その囲い込み指数の調査をしまして、5年ほどかけて段階的に指導基準となる囲い込み指数を下げて最終的にゼロにする。
政策的に持ってゆこうすれば可能です。
例えば、最初の1年は囲い込み指数70パーセントを超える事業所にペナルティを課する。
実態としては70パーセントでも結構厳しい事業所多いと思うのですよ。
その次の1年は囲い込み指数50パーセントを超える事業所にペナルティを課す。
ペナルティの内容の方も、年を追うごとに厳しくし、行政指導レベルから報酬減算と。
先ほど、中立的なプランニングをしているところを高く、そうでないところを低く、というのがありましたけれども、結果的にそういうことになるかもしれませんですね。
最終的には事業所指定取り消しを含む措置としていけば、新規ケースから順次第三者機関主義ケースの件数を増やしてゆけば、そんなに無理のない話と思ったりするわけです。

最後に、第三者機関主義実現に向けて、言っているだけでは実現しませんので、どうすれば良いかということですけれど。

まず、消費者の権利保障運動とのリンク、簡単にできることは、我々自身が呼びかける。
「ケアマネジャーは第三者機関から選びましょうよ、それが賢い消費選択ですよ」という呼びかけをしてゆく。

あるいは、サービスの利用者の権利というのは、消費者の権利という側面だけではありませんで、税金なり保険料なり支払っている、納税者の権利という観点があります。
囲い込み型のケアシステムと第三者機関主義型のケアシステム、いずれがコストパフォーマンスに優れているでしょうか? 
政策転換、納税者を味方につけてゆくことですね。

介護支援専門員や各機関への自主的な導入を呼びかけることも大事でしょう。
第三者機関主義を採用したら経営どうするのだと、実はそうではない、囲い込み型よりも経営上のメリットがあることを、客観的根拠に基づき説明できるかどうかなのですね。
例えば、自分の所のケアマネジャーからだけサービス紹介を受けるのと、自分のところ以外のすべてのケアマネジャーからサービス紹介を受ける機会を得るのと、どっちが得ですか、という。
同時に事業所経営の枠を超えた「地域ケア」の経営、法人の採算ばっかりが気になっているかも知れませんけれども、より大きな視点を経営サイドに持っていただく、地域全体が成功して、結果的にそれぞれの法人がにぎわうという視点の共有をめざしてゆく。

あとは、議会、行政に対して、段階的な法義務化などを要望してゆく。
法的な義務にしないと、ケアマネジャーの倫理観だけで支えなければいけないことになります。
第三者機関型システムの方が、共生システムの方が、結果的に最小の費用で、最大の満足度を得られるシステムであります。
ということを、客観的な根拠に基づいて説明ができれば、政策転換もあり得るかな、というふうに思ったりもしているわけでございます。

終わりに、昨日発足した「全国協議会」に期待するということですが、第三者機関主義の実現に向けて、最も当事者性の高い団体のような気がいたします。
何ができるか、っていうことは、これから参加される皆様方と一緒に話し合って考えてゆきたいと思うのですけれど、私個人としては、こういうものの実現に向けて、力を発揮できるようになってゆけばよいなぁ〜、と考えております。
報告を終わります。
(拍手)


粟倉
皆さんでご討議をしていただきたいのですけれど、まず、一番お聞きしたいのは、清野さんが、今の塚本さんのご発題をお聞きになってね、どう思っていらっしゃるか、お感じになっているかと、その辺りから、始めたいのですが、どうでしょう?


清野 
(しばらく考えてから)かなり難しい話とだと思うのですね。
ケアマネジメントの独立・中立型事業所、ないし、保険者直轄の居宅介護支援事業者に移管すれば良い、ということは、サービス提供事業者と一緒の場合は、サービスだけを取って、ケアマネジメント業務は他に頼めば良いということですかね?


塚本
仮にその地域において、その人が利用することの出来るダイレクトケアサービスの選択肢が、非常に限られている場合ですね。
両方ともやれば、第三者機関主義に反するわけですけれども、そういう場合、あるいは自分のところのケアサービスをやらせてもらった方が、この方にとってはベストである、ということもあり得るわけですね。
そういった時に、そのことを説明して、これまで、ケアマネジメントについては、私どもの方で承っておりましたけれども、第三者機関主義の立場から、より信頼のできるところをご紹介申し上げました。
こういう形で移管していけば、ということであります。


清野
他が信頼できないから、選択肢の質が担保できるような形で持っておこうと。
まぁ、自分のところのサービスも他から評価して信頼できるかどうかはともかく、その場合、これはなかなか難しい。
なおかつ、保険者直轄っていうと、大体、在宅介護支援センターとか、そこの保健師がやったりする場合に、どうも生活支援という視点から見てちょっと違うじゃないか、ということを考えると、居宅に関しても代替のサービスっていうのは、なかなか確保できない、といった場合に、丁寧な説明をしても、果たして僕らが満足できるものなのかと言うのが、ちょっと疑問があるので、その辺はかなり難しい作業かな、と思います。


塚本
逆に一つ質問させていただきたいと思うのは、なぜ他に任せられないのでしょうか?


清野
うまく答えられないですけれども、十分な、僕らが考えているようなものにならないというか、利用者が考えていることと、一致しないようなケアプランを立てられる恐れがある。
というふうに僕が判断するから、できないので、僕が正しいかどうか、ただ少なくとも、そういう恐れがあると僕は感じるからです。


塚本
例えばヘルパーの事業所をやっておられると、そこのケアマネジャーからご用命がきて、自分のところの訪問介護のサービスを提供するに際して、ケアマネジメントに不備があるという場合は、訪問介護事業所にも連携義務があるわけで、むしろ「いまあなたのケアマネジメントでは、このようにしておられますけれども、そうではなくって、こうすれば、よりその方にとって望ましいケアマネジメントになるのではないでしょうか」こう提案ができるのではないでしょうか?
相互に牽制ということは申しません。
お互いに自分の利益を守り合うという意味でもありませんけれど、お互いに高めあってゆく、地域全体の福祉の水準を底上げしてゆく、という形で、そのことに責任を負うというか、ケアマネジメントの中に、そういうことまで含めて考えることは出来ないでしょうか?


清野
充分可能だと思いますし、それは、将来的にやらなきゃいけないことだろうと、僕は思っています。
政策提言とアドボカシーの関係上、やっぱりそれは言わないといけないと思うので、時期が来れば、こっちから提案してゆかなければいけないことかな、というふうには思っています。
ただ、何もない状況の中でしたので、居宅ということを考えると、在介支=社会福祉協議会のヘルパー、という図式しかなかったので、そこには何も生まれてこない、という判断がありましたので、今はとりあえず、そういう形を取っている、というふうに思います。


塚本
先ほど、ご報告を拝聴いたしまして、非常にチャレンジャーと言ったら変ですけれど、その地域にとって有益だということで、果断に挑戦されたということで、私も心情的には非常に理解するべきものがあるわけであります。
が、将来なら考えよう、だけども今ダメな理由は何か、ということですが、例えばその問題に対して、どういう対策を講じてゆくのか?
今現在、地域で、サービスを選択する権利が損なわれている状態だ、それを我々だけではなく、誰がそれを改めてゆけば良いのかも考えて。
今は条件が整わないからできません、で終わるのではなくて。
できない、じゃ、どうすればできるのか。
具体的にどういうタイムテーブルでしてゆくか、誰が何をしてゆくのか。
そこのところを出さないと、解決してゆかないのではないかな、と思うのですよ。
それを理由にして、いつまで経ってもダイレクトケアサービスも提供します、ケアマネジメントも提供します、ということではなく。
そこのところの展望をやはり示してゆかなければいけないのではないかな。と思います。


粟倉
清野さんの場合、将来的なことも見据えた上での、当面の地域課題の解決、実状の高い現状打破ということですよね。
服部さんは、どう思われますでしょうか?
ご意見を賜ればと思います。


服部
まず、地域のサービスがこれは良い、というところは本当に少ないと思います。
皆それぞれ、いろいろな限界を持っています。
訪問看護で24時間の緊急対応しないところもありますし、土日をやってくれないところなんていっぱいあります。
通所介護でも、送迎は玄関の前からしか行かないという、本来許されないのですけれども、でもそういうところしかなくて、そしてそのために、訪問介護をつけなきゃいけないとか、そういう本当に、矛盾というのは地域にいっぱいあると思うのですね。
そのことに対して、私たちは、一つひとつに対応しないといけないのですけれども、それも地域の資源なのですよね。
例えば行政に行って、これは問題だって言って、それが解決するほど、世の中そんなに甘くない、と思うので、この問題に対しておかしいということを、あらゆる機会、例えばケアマネジャーの集まりとか、サービス担当者の集まりとか、そういうところで言いながら。
やっぱり世の中変わってくるのですよね、私が見ていても。
地域の状況ってやはり変わってきている。
通所介護が6か所あれば、2か所までは、ちゃんと家の中まで入って送迎するように変わってきていますので、そこがある意味での、地域の競争になる。
言い続けてゆくことによってどこかの時点で変わってくると思います。
また、医療機関の拘束の問題なんかも、言い続けてゆかないといけないのですけれども、そこの時間がやはり必要かなぁ〜、と思うのです。
自分の地域に帰って、いつも一緒に事業やっている、サービスのお願いをしている人たちに対して、ここの問題と言いつつも、なおかつそこはジャブをやりながら、様子を見るとかですね。
そういうことをしないと。
そういう地域のサービスそのものの問題点の指摘をしながら、こういう方向に持ってゆこう、という働きかけしてゆく。
これもやっぱり、先ほどのアドボカシーの活動として、私は必要だと思います。

それと、ケアマネジャーがサービスから今、独立している人は5パーセントしかいないわけですね、全国で。
居宅介護支援事業所の中で、95パーセントはサービスに併設をされています。
もちろんその中には在宅介護支援センターもありますけれども、8割くらいは訪問通所系のサービスに併設をされています。
そういう実態から考えた時に、私はまず、サービスの併設をしていない事業所と独立型で介護報酬を分けるというところからインセンティブをつけてゆく。
それと兼務をしないことですね。
こういうステップが必要ではないかなと、私は思います。


粟倉
ちょっと視点を変えまして、先ほど塚本さんの方から、消費者、納税者としての権利保障ということ。
じゃあ市民の立場から、介護保険の無理とか無駄とか、不十分な点とかをどう見ているのか?
例えば、コストパフォーマンスみたいな部分ですね。
介護保険ってこんな無駄なことやっているの?
みたいなことが、若尾さんの調査の中で何かございましたでしょうか。
おわかりになる範囲で結構ですけど。


若尾
ケアマネさんの事業所の方から直接お話を聞く機会があまりなかったものですから、利用者の声ばっかり聞いていたので、居宅介護支援は9がケアマネジメントで、1が給付管理、ぐらいに思っていて、それを大前提にしてこの調査の報告をまとめちゃっている、というのがあってですね。
実際には、給付管理がすごく皆さんの負担になっているというのは、今日改めてちょっと大変だなぁ、と思っているのですが、私が思っているケアマネジャーさんのイメージというのは、とにかく話を聞いて下さる方、身近で、相談にのって、コーディネートして下さる方、という形。
給付管理っていうのは、どちらかと言うと社会保険労務士のほうが得意だったりのじゃないかと思っていて、ケアマネジャーが、本来なら相談者として機能を果たしてゆくのに力を注げて、給付管理をもっと別の形でできたら良いのではないか、と思います。
忙しいケアマネジャーさんが、介護保険制度の全部を説明するのは大変だとしたら、例えば、介護保険サポーターさんみたいな人が、利用される人のところへ、先にわかりやすく説明しておくとか、うまくコンビを組んでできることも。
そうすると、ケアマネジャーさんは多少仕事が楽になったりするのかな、と思ったり。
それからモニタリングが大変だから、一緒に何かできることってあるかなぁ〜と思ったりですね。
安上がりのボランテイアを利用しようというわけじゃないのですけれど、実際に、地域で力を貸したいよという方がいるのであったら、ちょっとでも可能かな。と思っているのと。

あと、訪問調査に時間を割くのだったら、その分ケアマネジメントに力を入れたいよね、というのは、結局話だけで、要介護認定をなくそう、という提言まではできなかったのですよ。
なくした方が良いぐらいのところまでは話が出ていて、要介護認定って、その方の暮らしぶりを見るのではなくて、身体機能ばかりが重視されていて、実際調査員さんが行くと、その人の暮らしぶりを見てきてしまうわけなのですよ。
そうすると、この人の暮らしに合ったサービス量というのは、決してその人の身体機能とリンクするものではないので、そんな、無駄なことはやめてですね、2から3になって、3から4になっても、何で4になったかわからないっていう不満だけが残り、その逆もあってですね、またそこでさらに説明が不十分で、どんどん悪循環になってゆく、という話があったり、2から4になっても、それでもこなかったケアマネジャーさんもいたのですけれどね。
ずっと同じまま、ケアプランに変更なしで使っている利用者さんもいたりして、要介護度とか、もうちょっと何とかならないのかなと。
漠然としていますが、そんなこと思っています。


粟倉
本当に、そういった、地域での協働、コラボレーションとか、あるいは専門職同士のチームワークみたいなもの、あるいは無駄を省くというとこで、もっとコスト削減できてゆくのではないかと、効率的な動きができてゆくのじゃないかということなのですけど。
実際例えば、清野さんのあたりでやっていらっしゃいますと、お一人おひとりの利用者に、例えば、ケアマネジメント一つにしても、訪問調査一つにしても、そういった原野に点在して、しかも雪が、という状況だと、かなりのものになるのではないか、と思うのですけれど、その辺でまた、お感じになっておられるあたりを。


清野
話したいことが沢山あるのですけれど、地域性はこの介護保険の中に入っていないような気がします。
例えば、原野で一軒行くのに何十分もかかるようなところに、一軒訪問一軒訪問して帰ってくる場合もそうですけれども、雪があること自体が、厚生労働省認識していないで、(笑)そういう介護報酬を決めている、というような感じがどうもしますね。
それで、サービス利用が困難なケースほど、何回も通わなければならない、ということを考えると、1回の調整で絶対終わりませんね。
電話も何回もしますね。
昼夜問わず、土日、日曜祭日問わず、とにかく、そんなことを考えると、困難事例こそ、沢山の費用がかかるのに、そのこと自体、全然見ていない、という不満というのもあります。

それから、困難事例で、ずーっと調整していても、最後施設入所しか入らなかったとか言う場合ですね、(笑)何のために苦労してきたのだ、今まで、というようなことも感じて、入所なり入院なりのお手伝いを、移送まで含めてやってしまったのだけど、何も、どこからも出ないと。
これはどこに何を言って良いのかわからないという状況というのは、僕らの地域では、かなりあります。
それで孤立したところで、サービスがない、だから作る。
というようなことも今までやってきましたけれど、とにかく、自前で何とかせざるを得ない状況ですので、ちょっと塚本さんの言われていることが、酷なように、(笑)僕には聞こえました。


粟倉
どうぞ塚本さん。


塚本
まず、地域に反映されていない、ということもそうなのですけれども、それ以前の問題として、ケアマネジメントというのは、果たしてどういう仕事、どういう労働であるかというところから出発して、その労働に対する対価がどのくらいか、そういう積み上げ方ではないことが根本的な原因だというふうに思うのですね。
私どもの全国協議会で一つ、ILO=国際労働機関に、ディーセントワークという考え方がございまして、これはケアマネジメントに限らず、全ての労働について、本当に、労働の再生産ということで、人としての尊厳が守られるような、そういう労働の水準にあるかどうか、これは賃金だけでなくて、いろいろな労働条件なのですけれども、そのディーセントントワークということを保障してゆきましょう、ということであると思います。
消費者運動の中、例えば、多少コストがかかっても、環境問題をきちんと考えて、クリアして、商品を選びましょうという消費行動が最近はありますけれども、同じように、ディーセントワークが保障された労働であるケアマネジメントを選びましょう。
ということも、あるいは消費者運動が成熟してゆけば、充分可能性がある。
今、ケアマネジメントの利用者負担はありませんけど、利用者負担が出てきたり、あるいは、保険料等で、費用を払って、コストを払っているわけですけれども、そういう観点からあるいは、結びついて行くものもあると思います。
これは第三者機関主義のせいではないのです。(笑)
介護報酬の設定がおかしいのだと思います。


粟倉
議論は尽きませんが、最後に服部さんに、その労働環境のあたりも含めて、総括的なところで、ご見解をいただけますでしょうか。


服部
私、先ほどからちょっと気になっているのが、給付管理の件なのですけれども、給付管理は、利用者さんの状況とサービス事業者さんとの連携をきっちりやってゆけば、それほど時間のかかる業務ではないと思うのですね。
うちの事業所でも、多分さっきの9対1以下だね、というような論議をしているのですけれども、ちゃんとケアプランをコンピューターに入れて作っておいて、事業者さんから、ここがこういうふうに変更になるのか、キャンセルになるのか、ということをやっておけば、それほど時間のかかる業務ではないのですね。
これが非常に重要で、第三者に渡してよい仕事ではないですね。
ケアマネジャーのところに、給付管理をやらなかったら、絶対、事業者さんから情報が来ません。
あそこは今日行くのを忘れたとか、キャンセルがあったとか、いつもどうしてあそこは、この日にキャンセルが多いのだろう、とかいうことを見ながら、あそこの家の中、ちょっと何か違った判断があるのかな、ということをやってゆかなければいけません。
それから、不正チェックでもあるわけですね。
私は医療機関に10年勤めていましたけれど、医療機関のレセプトという請求を出すものに対して、国がチェックするのにものすごいお金が掛かっている訳ですね。
やっぱり、その月のうちにケアマネジャーがしっかりチェックをしておかないと、相手の方がわからなければ、ちょっと今月オーバーしちゃったから、来月行ったことにしようとかですね。
そういうことは、どうにでもできてしまうので、これは非常に重要な業務だと私は思います。

それと、先ほどの、第三者機関主義にするかどうか、ということに関しては、私も、こういう形での議論は初めてなので、もう少し論議が必要だと思いますけれども、まず、今日の論議を、例えば、サービスを受けている方が聞いて、わかるかというと、多分わからないと思いますね。
ケアマネジメントは、利用者がどう私たちの内容を評価をしながら、介護保険になって生活が楽になったとか、介護負担が軽減できたとか、不安がなくなって将来もうちょっと在宅で頑張ってみようという気になったとか、そういうところに持ってゆかないといけないと思うのですね。
アンパンだったらば、どこが美味しい、とかわかるのですけれども、ケアマネジメントに関しては、どういうものを期待するっていうのがないから、結果として受けているものも無料だし、今までよりは良いだろう、ということで、満足度が高いみたいですけれども、それは比較するのがないからで、やはりそれに甘んじていてはいけないと思うのですね。

その場合に、一つが、ケアマネジメントの、内容の質を高めてゆく。
特に先ほどの第三者機関主義とは全く逆に、サービスを持たないケアマネジャーはケアマネジャーじゃない、という意見も出ています。
なぜかと言うと、これからの介護サービスはチームケアである。
サービスを持っているからチームケアができるのだ、という考え方もあるわけです。
ということは、ケアマネジャーが、特にサービス担当者会議とか、それぞれ提供していただいているサービスの方とのネットワークなり、情報交換なり、ミーティングなり、というのを頻回にやりつつ、ケアプランと実際のサービスがミスマッチしない、ということを地域で実践をしてゆかないと、市場に淘汰されてしまう、という危険もあるのではないかと私は思います。
そういう意味では、もう三年になったこの段階で、やはり、ケアマネジメントの質ということで、利用者とのコミュニケーション、それから、サービス事業者との調整能力とか、それに適する人を地域の中で選んでゆくための情報提供とか、私たちがやっていることの利点と言うか、独自性と言うか、そこをデーターで示して、世に問うてゆく、こういうことが必要じゃないでしょうか。
だから例えば、ケアマネジャーに対する苦情が多い、苦情と言うのは独立型だと言いやすいのだということとか。
独立型の場合だと、入所・入院しても、在宅に戻る復帰率が高いのだということとか。
独立型の場合には、100人のケアプランに対して、導入してゆく地域のケアサービスが3倍多いのだと、サービスの種類にではなく、事業所を選んでゆくわけなので、自分のところで持っていればそこへ全部つけて何もかも済ませてしまうかも知れませんけれど。
事業所の数が多いのだと、と言うと多くの選択肢から選択できるという可能性もある。
もちろん多様な選択肢があり、地域性もあると思うのですけれども、私はやっぱり、そういうデーターで示して、独立型でやってゆくことによって、トータルの介護報酬、介護保険のお金が少なくて済む、そして満足度がより高く、在宅で暮らす期間が長い、こういうものをデーターで示してゆくことが、これから必要ではないかと思います。


粟倉
向う方向性が全く同じ方向を向いていても、それぞれの微妙な食い違い、という辺りは、本当に、議論尽きないところではあるのですが、まとまらないままに次の部に入りたいと思います。

(休憩)

参加者との意見交換

粟倉
どうも皆さん、お待たせいたしました。
とにかく、空理・空論で、建前倒れのシンポジウムだけは絶対やりたくないと思って、こういうメンバーで、お呼びしたわけでして、ご期待通りの展開になっておりますので・・。
また後で、それぞれのご感想をいただきますけれども、とりあえず皆様の方で、そろそろ、何か言いたいと思っていらっしゃる方、ご意見いただければと思いますけれど、どうでしょうか?

K・K(静岡県・施設職員)
私は在宅介護支援センターの相談員兼ケアマネなのですけれども、独立・中立型ならではの、公平・中立、私は誇りにも思っております。
同じ仲間として。
今日のお話で、やっぱりポイントは、塚本さんのおっしゃる、この第三者機関主義ということで、話としては良くわかります。
ただ、意見はもちろん違うのですけれども、そこでお願いしたいのは、この第三者機関主義を徹底して、その良さというのを、お一人だけじゃなくて、このお仲間の方々皆さんが実践されて、そういう中で、あ、なるほど独立・中立型は素晴らしいと、こういう方向になっていただきたいし、それとは違う生き方をする私も、負けないように頑張りたいと思っております。

その中身をどう良くするのか、ということがポイントで、その点では、服部さんのおっしることは、全く同感でして、先ほど、非常に良い言葉でまとめられていて、ケアマネジメントの質を高めるというところで、付け加えると、そのことで報酬を高く要求してゆくいうことを、ケアマネジャーが独立型の方も、サービス付随型の方も、それぞれ努力してゆくこと、こういう動きが必要じゃないかなと。

そのケアマネジメントの質を高める中で三つぐらいのことを、おっしゃったと思うのですけど。
一つは、利用者とのより良いコミュニケーション。
ここが一番難しくて、相談業務、私も、それなりの年数やってきていますけども、相談業務のイロハという、傾聴して、相手を受容して、きちんと専門的な信頼関係を作る。
この仕事の大切さ、というのを、多くのケアマネジャーがまだわかっていない。
場合によっては、これやっただけで、サービスを使わなくても良い場合もあって、私、支援センターの1年目にあったケースは、ブラジルから帰ってきた帰国の方で、すごい鬱状態の方だったのですけれども、実は、この方の話を、ちょっと新米で、話を聞きなさいと言われて、二時間ぐらいかけて聞いたのですけど、本当にすっきりしました。と言って、形としてはその後、デイサービスは使うようなことになったのですけれど。
そこで、彼女のつかえみたいのが、本当に取れたのを目の当たりにして、やはり、一生懸命気持ちを持って傾聴し、受容し、それで理解してあげる。これが大事だな、と思っております。
こういうものを、どう形式として広めてゆくのか、あるいは、こういう専門的な信頼関係というのは、一番大事だということを、もっともっと声を大きくしてゆかなくてはいけないのではないかと思っております。
利用者とのより良いコミュニケーション。それから、サービス事業者との良好な連絡調整関係。

それから、もう一つはやはり、理由に基づく、根拠に基づくサービス調整ということだと思うのです。
これがいわゆる、ケアプランに当たる所ですけれど、ここで、是非お願いしたいのは、こういう点で、独立・中立型だけじゃないのですけれども、こういうことを私たちの会員はやるのだと、私もそうですけどね、そういうことを、もうちょっと具体的に強める必要がある。
例えば、根拠の一つとして、きちんとアセスメントをする。
それから、アセスメントした内容を、やはりニーズの確定票ですね。
居宅サービス計画の(2)が一番大切だと思うのですけれど、それにきちんとまとめる。
これを最低限する。
それから後、モニタリングをどの程度のペースでやったか、ということや、居宅介護支援過程、それ以外のいろんな日常的な連絡も、きちんと経過を記録しておくと。
ここら辺りについて、統一した、こうしましょう、こういう内容を私たちはやりますよ、という内容を、そちら側もそうですし、私たちみたいのもそうですけれど、もっと出していって、こういうことをやるから、居宅介護支援費を上げて欲しい、という流れにしてゆく必要があるのではないかな、と思っております。
また、理想と現実のギャップがありまして、私が現実にどれだけできているかと言ったら、やはりお恥ずかしいところがありますけれども、理想については、ホームページの「介護保険の問題点と課題」にいろいろ書いてありますので、また、お読みください。


粟倉
本当に、私どもの会というか、仲間に対する激励の意味も込めていただきました。
昨日、協議会は設立をしたのですが、食べて行くために、ケアプランの数を沢山やらざるを得ないと、どうしても、一人当たりにかかる時間が少なくなっちゃう、という方と、また逆に、緻密に本当に、一人当たり時間をかけてやっている、一人ひとりの本当に質の高いものを目指している代わりに、収入がどうしても少ない、と、両極端あります。
私どもの中でも、いろんなパターンがあり、今後そういった意見調整をどうしていってどのような、というのは我々の課題でもありますので、またいろいろ、ご意見をいただければ、と思っております。


塚本
一点だけちょっと補足させていただきたいのですけれども、これも良くある誤解なのですが、第三者機関主義という考え方は、決して併設事業所の存在を認めないことではないのです。
併設か独立か、という対抗軸ではないのです。
第三者機関主義なのか、そうではないのか、ということなのです。
だから例えば、在宅介護支援センター併設、いろいろなダイレクトケアサービス併設しているところの居宅介護支援事業所であっても、その併設しているダイレクトケアサービスであるとか、関連法人のダイレクトケアサービスを利用しないケアプランを立てることは可能ですよね。
それで、第三者機関主義は、条件をクリアできるわけなのです。
だから、決して、単体で独立しなければなりません。というのが、第三者機関主義ということではない。
これ、良く誤解されるので、付け加えさせていただきたいと思います。
あと、今いくつか、ケアマネジメントの質を担保するために、具体的なことを挙げられましたですね。
その、大体ほとんどですけれども、倫理綱領という形で、昨日議決をいたしまして、ご覧いただいて、また、ご批判を賜ることができればと思うのですけれども、高いハードルを自ら課しているというところでございます。


粟倉
他にございませんか。


N・S(静岡県 福祉住環境コーディネーター)
去年まで、ケアマネやっていたのですが、独立して、元々建築士だったのですが、住宅改修の仕事を専門にやっています。
第三者機関主義というのは、非常に納得するものであります。
私も法人に勤めていたものなので、ケアマネの個人の責任というものを考えるのですが、法人に所属したとしても、個人の顔が見えないケアマネジメント、責任というものが、個人に帰さないというところが大きな問題であると思うのですけれども。
報酬の面でもそうです。
身分の保障ということもそうですけれども、個人の責任が見えないケアマネジメントというものについて、限界があるのかな、と思ってしまうのですが。
そうすると、一件一件のケアマネジメントについての、しっかりした査定を誰かがしなければいけないことになるのですね。
それについて、お考えをお聞きたいなと・・・。


塚本
ひょっとしたら見当違いなのか(笑)ダブってしまうかも知れない、申し訳ないのですけども。
まず、法的な責任ということで言いますと、第三者機関主義を採用していようが、いまいが、同じように責任というものが発生しますね。
例えば、刑事責任ということであるならば、直接実行の着手をした者に責任が及ぶわけでございまして、これはケアマネジャー本人に及びますね。
で、民事責任、民事の損害賠償責任の場合ですと、事業所の方に第一次的な責任が及びますけれども、ただ、事業所が損害賠償した後で、その個別ケアマネジャーに対して求償することが出来ますね。
法律面だけで言いましても、ケアマネジャーに、全く責任がないと言う、現行法解釈ではないわけであります。
あと、ケアマネジメントの中身について損害賠償ができるかどうかということですけれども、これはかなり難しいですね。
民法上は、ケアマネジメントというのは、準委任行為ということになります。
準委任行為の契約を結ぶ、その契約が履行されているかどうか、履行されていれば、債務不履行の損害賠償が発生するということはありません。
ただ、債務が履行されている、忠実に履行されているかどうか、法的な証明が難しいわけですね。
それは、ひとつは、地域によってと言いますか、国によっても、どの位の責任範囲に止めるかというのが、判例が積み重なってくれば、また、確定してゆくかもしれませんけれども、現状ではなかなか。
法的な責任ということだけを言えばそういうことですけれども、先ほど来お話してあります、倫理、道義的な責任と云うことで言えば、正に、おっしゃっておられるとおりで、責任の所在をはっきりしていかなきゃいけないと、そういうふうに思います。
お答えになっていないかもしれませんけど。


粟倉
服部さんの方で設問して下さい。


服部
多分、法律的な問題というよりも、ケアプランの内容の、評価をどう進めて行くのかということだと思うのですけれども、東京都では今年の4月から、第三者評価事業所というのが、全てのサービスに対する評価事業を始めます。
これは、第三者評価をする事業所を昨年、東京都が指定をして、ここは一切サービスをやっていないという所が前提で、それなりの研修をして、モデルの第三者評価をやって、ということで始まります。
それは非常に厳しいもので、そこの従業員全員がアンケートを取ったり、利用者からの聞き取りもしたり、それから、経営的な理念から、考えから調べて、まず、事業所の評価をして、その利用者自体が、ケアマネジャーさんとの連携とか、サービスの内容に関することとか、意見を聞いてくれるとか、そういうようなことから始めます。
あとは、まだこれは明確ではありませんけれど、日本ケアマネジメント学会が、認定ケアマネジャー制度というのを始めます。
その中の内容としては、作ったケアプランの内容をめぐって討議をしながら、その内容の評価も含めてということを今論議しています。
それと、これも東京都ですけれど、ケアマネジャーの支援会議というところが、ケアマネジャーが、実際の業務の中で基本的にこういうことはしなければいけない、という具体的なマニュアル作りをして、それからケアプランの評価手法というのを、現在検討しています。
それぞれの市区町村のやり方が違うかと思います。
神戸の方式では評価をしてしかも点数につけて公表しちゃったりしていますので、いろいろ違うかと思いますけれども、ケアプランの内容の評価というのは、できれば、各地域のケアマネジャーさんの講義の中で、具体的な事例を出し合いながら、その内容に関して討議をする。
ということを積み上げてゆくのでないと、これが評価だとなかなか言えないかな、というふうに思っております。


粟倉
ありがとうございました。はいどうぞ。


I・A(長崎県・社会福祉協議会職員)
社会福祉協議会の事務局長をしています。
今壇上にお上がりの、粟倉さん、塚本さん、清野さん、お三方に共通するのは、それぞれ施設にお勤めだった、だったというところですね。
今現在、飛び出されて今のような動きをされている、塚本さんのほうとは、以前からの知り合いで、今回のご案内を受けたのですけれども、独立・中立であると、大島さんとか、他の方のご発言にもありましたように、皆さんかなり、経営的には厳しいというか、私たちから見ると、無謀な感じにも思えるほどの動きをされていらっしゃいます。
うちの場合でも、居宅介護支援を含めて、四つの介護保険事業をやっているのですけども、結局、居宅介護支援事業のほうで使っているお金の三分の一は、他の介護保険事業部門から補填をしないと、うちが160ケースぐらいを、4人の正職員のケアマネジャーと事務員をつけてやっている、そういう形からしか出てこないのですね。
で、独立・中立でやるという主旨は、非常に、私も良くわかるのですが、今も言いましたように、どうしても無謀に思える。
それを、中立型を貫こうとされると、塚本さんが提唱されているように、第三者機関主義、これを執るのが一番良い方法だと思うのですが、長崎県は、全国でもケアマネジャー協議会の設立が非常に遅れているところで、あともう、最後から2〜3か所しか残っていない中の一つになっているのですが、基本的には、中立を貫こうとする時には、介護保険が、この3年間歩んできた動きを見てみると、どうしてもお互いに、事業者同士、ケアマネジャー同士が疑心暗鬼になってしまって、いろんなトラブルの元になってきた。
そこを考えた時には、やはり、この介護保険が市場原理に委ねるということでゆくならば、残念ながら私は、性善説は採れない。
お互いに牽制をし合う、そういう機能として、第三者機関主義、もしくは完全に独立した、公務員ではない公務員的な機関が、ケアプランについては担うべきだと。
これはうちの保険者である、広域連合の事務局長とも、すでに話をしているところなのですけれども、そういうふうな観点から言うと、是非、この協議会の名のもとに、独立という無謀なことは、長くされないことを祈りますけれども、中立であることの重要性。
そして、どんな小さな町、うちの人口は8000人を切ろうとしている、高齢化率も30パーセントの町です。
それでも、居宅介護支援事業所としては何か所もあるのですね。
ひょっとすると、北海道の方は、広大な土地の中で、近くにいたケアマネジャーを求めるのは難しい、そういう地理的な側面があるのかも知れませんし、離島とか、そういう、ごく一部のところでは難しい部分はあってでも、やはりこの、第三者機関主義を一つの大きな旗印として歩んで行かれる。これを期待する者の一人です。
応援しておりますので、よろしくお願い致します。


粟倉
ありがとうございます。
今いみじくも言われました、公務員ではない、また公務員的な部分。
実はもう既に幾つかの地域で、そういった試みというのが、例えば近くで言うと、伊賀上野辺りでも、研究されていますし、試みがもう始められています。
私どももそういうところと、まず、本当に提携関係というか、同じ理念を共有する関係、というのを結んでゆかなければいけないな、ということは常々思っている次第でございます。
本当にこの会議自体が無謀という(笑)そういう声もございまして、まあとにかくここまで突っ走ってきておりますので、応援のほど、よろしくお願いいたします。


U・M(広島県・社会福祉協議会職員)
社協はいわゆる諸悪の根源の一つ、というふうに、少しは聞こえなくもないのかな〜というふうに座っておりました。
ただ、社協の中にも変わった社協もございまして、清野さんがおっしゃっていました、社協というのは、一応、一自治体に一つ、というふうに定められておりますので、全国どこでも、あって良いか悪いかは別にして、必ずある組織でございます。
そのことをご承知いただいた上で、今日お話を聞いておりまして、福祉新聞の小さな場所に載っていたのを見て、のこのこやって来た人間でございます。
まあ、ですから、ひょっとすれば私も、社協の中でちょっと、どっちかと言えばマイノリティのような(笑)気がしているのですけれども。

一つは、議論とかいろいろお聞きしていて、清野さんもおっしゃっておりました、ケアマネは連絡調整だけというのは、ちょっと難しいのかな。
というのは、社会資源として、ないものがいっぱいありますよね。
だから、ケアマネジャーとして抱えてくる問題の中で、例えば福祉制度とか、介護保険制度とか、その他もろもろの制度に振れない、振っても振りようのない問題というのが、いっぱいございますので、解決出来ないことが、そうした時に、連絡調整というだけでは。
そういう意味で、いろいろな事業、あるいは活動を立ち上げたい、解決策をいろいろ作ってゆきたい。
という部分については、正しく、社協の中の役割の一つを担うべきだろうと思います。
ただそれをやっていないところが余りにも多いので、あるいは、第二行政的なところが多すぎて、じゃ行政が、第一行政が悪いのか、と言えば、まあそうなのですけれども、(笑)やっていないところが多すぎて、そういうふうに落胆しておられるところもあるだろうと思うのですが、私、必ず、どこか、社協でなくてもどこかには必ず、そんなことを思っている人間がいると思うので、ま、そういうところがやってゆけばいいのかなぁ、という気がしています。
ただ一つ気になるのは、先ほどおっしゃったように、お金の問題ですよね。
私も無謀とまでは言いませんが、随分勇気のあるかたが多いなあと思いまして。

逆に私は、既存のサービス幾つか持っている社協の人間として、例えば清野さんは、やり始められて、やっぱりこりゃ社協の訪問介護じゃ物足りないから自分のところで、というふうになるわけで、逆に私たちは、持っている人間として、認めて貰えるようなサービスを作り上げてゆきたい、という思いでは、ちょっと出発は違うかもしれませんが、一緒かなと。
つまり、よくラーメン屋に私例えるのですが、町内に五軒ラーメン屋があっても、全部まずいラーメン屋もあれば、たった一軒しかない、町内に一軒しかないラーメン屋でも美味いラーメン屋もある。
要はその事業所が、何を目線に置いているか、つまり、それなりに売れれば良いというではなく、利用者にどれだけ支持されるか、つまり、食べる人間に美味いと言ってもらえるラーメン屋になろうとしているかどうかということが一番大事なのだろうと思います。
そういう意味では、もちろんこの競争主義、あるいは幾つかの事業所があった方が良いよ、というお考えは、人間の摂理から言えば、仕方のないことだろうと思うのですが、しかし、中にはたった一軒しかない事業所でも、介護保険。介護保険になって競争の原理が働いて、なんていうのは変な話で、こんなものなくったって、利用者が困っていればそのことをやってゆけば良いだけのことであって、そこら辺は、あまり競争の原理が働くことが一番物事が良くなって行くことだよ、ということは、少し何か、本末転倒になってしまうような気がしています。
それだけで、一番大事にしなければいけないのは、今日皆さんがおっしゃっていた、利用者が何を考えているのか、あるいは、その家族が、あるいは、そのサポーターが何を考えているのかと言うのを、どれだけ汲めるか汲めないかが、実は私たちに求められているところだろうという気がいたしますので、その究極の対峙極の一つが、清野さんがやろうとしておられるところだろうし、また、それぞれ皆さんがやっておられるところですので、私は私の立場で、これから与えられた時間の中で、もう一度原点に帰ってみるという機会を、今日、与えていただいたように感謝しております。ありがとうございました。
(拍手)


粟倉
大変素晴らしいコメントをいただきました。
ここで、今日のシンポジストの方から、ごく手短に、一〜二分ずつコメントを頂戴できますでしょうか。


服部
今日、こういう機会をいただいて、本当に良かったと思います。
最後に一言、今から四年前にこの会議があれば、私は無謀だと言ったと思うのですけれども、実際に自分でやってきて、無謀ではありません。
やればできます。
NPOはやはり賛同してくださる方を地域に作ってゆく、その方は、直接今は受けないかもしれないけれども、でも、こういうサービスが地域にないと困る、という、そういう賛同者を作っていって、会費がすごく少ないのですけども、そして、私どもは、地域へ講演に出て行くとか、こういうような形とか、講演収入を得ておりますけれども、やってみてわかったことはというと、最初はお先真っ暗で、どうなるかわからないと思いましたけれども、工夫してやればできると思います。
やったことで地域が変わります、やれば。
まだまだ不十分ですけれども、サービスを提供している人たちの中で、今まではケアマネジャー取らないとサービスが来ないと思うのだけれども、独立型でやっているところからサービスが来るのだったら、その人数を直接サービスの方へ回した方が良い、ということやめたところもあります。
もちろん競争が厳しいということは変わりませんけれども、何を変えるか、と言ったら、やはり利用者だと思うのですね。
先ほど埼玉の発表を聞いていて、特に実感を持ったのは、まだまだ地域では、ケアマネジメントの内容を理解していただくとか、サービスが選べるとか、ケアマネジャーを変えられるとか、そういうことを知った上で選んでいる方ってものすごく少ないと思います。
また、ケアマネジメントによって自分たちの生活も変わるのだ、ということもまだまだ実感としては理解していただくのが少ない。
逆に言えば、これからやれる範囲というのは、ものすごく、まだまだ、いっぱい残っているなぁ〜というふうに思いますので、今日お越しの方で、やろうかな、と思っている方は、是非私はお勧めしたいと思います。
(拍手)


清野
何かここに来て話をするのが場違いのような気が。
でも、思いは同じなのだなということが、改めて確認できたので、今日は今日でかなり収穫があったと思います。
また、かえってなんか、力が、別の力が湧いているなぁ〜という気がします。
それとですね、先ほどの広島のUさんには、やはり、僕が思うには、一軒だけでは、美味いかまずいかわからないですね、だから、少なくとも二つあって、美味いかまずいかがわかる、ということを考えるとですね、やはり、競争するわけじゃないですけども、比較対照になるものが地域に必要なのだろうと言うふうに僕は今でも思っています。
先ほど、服部さんが言いましたけれど、やはり無謀だというふうに僕も思いません。
やれることはまだまだ地域に沢山ありますし、やってゆかなければならないことも沢山あると思っていますので、NPOができたこと、ちいさな手が僕の町にあることによって、かなりいろんなものが、住民の皆が見えてきたのだと思います。
最近になってようやく、ちいさな手良いから使ってみたい、という声が、徐々に出始めてきている、ということは3年掛かって、ようやく実を結んできつつあるということですので、僕はこの小さな運動が続くこと、それで住民に浸透してゆくことが、次の介護保険を作るのだ、というふうに思っております。
(拍手)


粟倉
若尾さんお願いします。


若尾
今日は本当に、皆さんの熱意を感じてですね。
私たち調査をやった後、提案書を作って県知事に出したら、それで満足しちゃっていたところがあったような気がして、今日は、なんかもうちょっと自分でも行動を起こしてみたい。
ケアマネの資格も持っていないので、独立もできないのですが、私なりにできることで、埼玉に帰って取り組んでみたいと思いました。
今日は本当に、ありがとうございました。
(拍手)


塚本
私、いつもはもっとおとなしい人間なのですけれども(笑)。
ちょっと口が滑って、感情を害された方、いらっしゃるかも知れませんが、どうかご勘弁くださいませ。
第三者機関主義という考え方、これ非常に、きちんと聞かないとわからない、ややっこしいかも知れないですけども、また、本当にそんなことできるのか、というのは当然意見として出てくるのはわかるのですけれど、お互いに、意見が違うから、それでそうですか、で終わるのではなくて、違うもの同士が、きちんと、お互いの立場を尊重しながら議論を積み重ねることによって、何がどうかなるのが本当は正しいのか、ということを時間をかけて探してゆくと、そういう作業をして行きたいな、ということを思っています。
(拍手)


粟倉
ありがとうございました。
それでは本当に短い時間で、言い足りなかったことも沢山あろうとは思いますが、今日のシンポジウム、これにてお開きとさせていただきます。
もう一度、シンポジストの皆様に盛大な拍手をお願いいたします。
(拍手)

ありがとうございました。
それでは最後になりましたが、先ほど申し上げましたように、「独立・中立型介護支援専門員全国協議会」が発足いたしました。
発足いたしましたので、昨日からお集まりの、メンバーの皆さん、こちらの壇上に出てご挨拶をいただきたいと思うのですが、(会員の皆様壇上に移動中)どうぞこちらに並んでいただけますか。

今後、私どもで何が出来るかわかりませんが、自分達のスタイルを、皆さん方のために、それから本当に利用者の皆さん方のために、どういったことが出来るかという辺りを、自分たちも研鑽を積みながら、これから前進して行きたいと思っておりますので、どうぞ、今後とも、ご声援のほど、よろしくお願い致します。(拍手)

最後に塚本さんの方から閉会のご挨拶を・・。


閉会の挨拶 塚本
本日は長時間にわたりまして、協議にお付き合いいただきまして、ありがとうございました。
いみじくも、あり得ない、無謀という当然出てくる反応であったわけなのですけれども、そもそも、居宅介護支援事業だけで独立するということは、およそ小学校で足し算引き算がちゃんとできた人は考えないこと(笑)。
で、それでもやろうと言うのが、それだけケアマネジメントに対する、高い使命感であるとか、倫理観を持った方。
私は計算ができなかったほうですけれども。
しかも実際には、そういう形で事業を展開するのではないけれども、そのことについて関心を持っていただいたということも大変ありがたく思っております。
この後、常設組織ができまして、いろいろなことをやってゆければと思っているのですけれど、こういったものを立ち上げた以上は、それなりの社会的な責任と言いますか、使命というものがある、ということを重く受け止めております。
今後とも、活動を見守っていただきまして、いろいろな意味で、ご協力をいただくことができましたら幸に存じます。
(拍手)


司会 村井
本当に長い時間、どうもありがとうございました。
これをもちまして「第1回 独立・中立型介護支援専門員全国会議」第二日目、公開会議のほうを終了させていただきます。
本当に長い間、お付き合いいただきまして、どうもありがとうございました。
(拍手)

どうぞ皆さま、道中お気をつけてお帰り下さい。
ありがとうございました。(拍手)

15:45 閉会




公式記録員   投稿者:二上 浩    

投稿日: 1月12日(日)06時06分25秒

今日(12日)、明日(13日)と「第1回独立・中立型介護支援専門員全国会議」が開催されます。
13日の、公開会議「ケアマネジメントの独立に向けて」に準備委員会・公式記録員として参加させて頂く事になりました。(公式発表の前にすみません)
準備委員会発行報告書の公式記録となります。

個人的に、「会議の内容を文章にして、一人でも多くの方に伝えたい」と考えていました所へ、準備委員会からご配慮がありました。
テープからの反訳は、言葉を正確に文章にする事が求められます。
公開会議、4時間40分の日程ですが、文字にして約12万字程度(原稿用紙300枚)を予想しています。

自分で決めた目標ですが、約1ヶ月を予測しています。
この間、掲示板等を開く時間は一切ありません。
浦島太郎にならないように、個人メールだけは返信して行くつもりでいますので、新鮮な空気を送り込んで頂きたいと思います。

大沢野町地域ケアネットワークの塚本 聡さんからご連絡頂きました

ご案内のメールをご紹介いたします。

各位
塚本@富山総合福祉研究所です。この度標記の全国会議を開催する運びとなりましたのでご案内申し上げます。
関心をお持ちいただける方に情報を配信いただけましたら幸いです。

                塚 本  聡 拝

  独立・中立型のケアマネジャーの皆さん!
   日ごろの思いを分かち合いませんか?
       全国会議のお知らせ


日本全国で活躍されている独立・中立型ケアマネジャーの皆さん!2000年に介護保険制度が始まったとき、これが単純に私たちのバラ色の老後を約束するものになるとは、誰も思わなかったでしょう。
そして走り出してみると、予想以上に多くの問題が噴出して、市民社会に大きな不安を投げかけることになりました。

 特にケアマネジャーの資格整備があまりにも間に合わせであったことが力量や人間性に疑問のあるケアマネジャーを生んでしまい、全国的にも懸案となってます。

 それに加え、居宅介護支援事業は低額の介護報酬のため、サービス提供事業者や医療保険機関等に依存しなければ事業を維持することが困難であり、最も尊重されるべき「公正中立」の立場が担保されない実態を余儀なくされているのです。

 このような状況のもとで、まさに「体を張って」独立・中立型を選択された皆さんは、尊敬されるべき方々です。
しかしながら、日常のお仕事への達成感・満足感の一方で、まだ市民への浸透度も浅く、かつまた業務繁多に加えて財政的にも苦闘しているという環境にあっては、次第に心身の疲労も蓄積されていくのではないでしょうか?

 そこで私たちは、全国各地で同じような挑戦をしている仲間が一堂に会して、互いの情報交換をしながら励まし合い、ネットワークを形成して歩調を合わせ、介護保険制度、さらに高齢者の保健・福祉・医療制度全般の見直しをめざした政策提言をしていく契機になればと考え、協議を重ねた結果、初めての「独立・中立型介護支援専門員全国会議」を別紙のように開催する運びとなりました。

 介護保険制度もまもなく創設3年を経過し、最初の見直しの時期を迎えます。
私たち「プロのケアマネジャー」一人一人の力は小さいものであっても、心を合わせて、手を携えながら、大きな一歩を踏み出そうではありませんか!

 どうか皆さんが万障お繰り合わせの上、ご参加くださることをお待ちしています。

2002年10月23日
         独立・中立型介護支援専門員全国会議
         発起人代表 粟倉 敏貴
         発起人    大島 栄一
         発起人    塚本 聡


   第一回 独立・中立型介護支援専門員全国会議
    参加資格(将来の常設組織の入会資格の原案)

1.  第一種会員; 下記のa〔単体規定〕・b〔中立規定〕・c〔主収入規定〕の条件をすべて満たす介護支援専門員。
  常設組織の代表および役員への被選出権、会議における議決権を持つ。

  a.  自事業所、またはその所属する法人(法人格の自己所有・間借型使用を問わない)および関連法人(資本提携・業務提携・実質的経営者が同一、等をすべて含む)において、医療保険機関または介護保険サービス提供事業者を併設しないこと。

  b.  介護保険サービス事業を実施する特定の法人・組織と、定期的または固定枠での雇用契約を締結することにより収入を得ていないこと。

  c.  居宅介護支援事業(公的機関からの委託事業を含む)の収益から生じる給与が自己の収入の75%以上を占めているか、または常時38件以上の利用者(給付管理発生の有無を問わない)の居宅サービス計画を作成した上でその他の業務収益から自己の収入を得ていること。

2.  第二種会員; 居宅介護支援事業が原則として独立採算であって、自法人および関連法人の併設他事業から事業所の維持管理費や給与の補填を受けていない介護支援専門員で、居宅介護支援事業の収益から生じる報酬が自己の収入の75%以上を占めているか、または常時38件以上の利用者の居宅サービス計画を作成しているかのいずれかに該当する者。常設組織の役員(代表を除く)への被選出権、会議における議決権を持つ。

  ・  医療保険機関併設の事業所の場合は、居宅介護支援事業が当該医療保険機関の実質的な下位部局になっていない並立型または間借型であること。

  ・  介護保険サービス提供事業者併設の事業所の場合は、サービス提供事業所の公示物に、居宅介護支援とを分離する第三者機関主義を採る旨を明示していて、居宅サービス計画の利用者(給付管理発生者)のうち、自法人および関連法人すべてを含むサービス(最近6か月以内の住宅改修利用者を含む)の利用率が15%以内であること。

  ・  他種事業併設の場合や、大学・専門学校・各種学校等の教員を兼任している場合は、居宅介護支援事業が実験的・過渡的事業となっていないこと。

3.  準会員; 第二種会員に準じる形態により業務を行っている介護支援専門員で、本会の主旨に賛同して、入会を希望し、準備委員会(将来は常設組織の役員会)が認めた者。常設組織の会議参加権を持つが、議決権を持たない。

4.  会員・準会員の資格については、これを満たさない状態が1年以上継続した場合、その資格を失う。

5.  会員の資格については、1年以内にその形態を採ることを予定している介護支援専門員も、準備委員会(将来は常設組織の役員会)に申し出ることにより、これを認められる。



第一回 独立・中立型介護支援専門員全国会議 開催要項

◆会議の主旨: 介護保険制度において総合的な連絡調整の任を果たすべき介護支援専門員が、併設組織の意向に左右されることなく、真に公正中立の立場に立ち、利用者や介護者の代弁者としての役割を担うことができるために、居宅介護支援を独立して展開できる環境の形成をめざす。

◆目  的: 独立・中立型介護支援専門員相互の情報交換、常設連絡組織の結成、政策提言

◆期  日: 2003年1月12日(日)〜13日(月)

◆会  場: アクトシティ浜松コングレスセンター52会議室(静岡県浜松市)

◆内  容: 別紙日程表の通り

◆主  催: 独立・中立型介護支援専門員全国会議 準備委員会

◆後  援: (未定)

◆参加資格:
 第一日目 別紙会員資格または準会員資格に該当する介護支援専門員、または入会希望者で準備委員会より参加を認められた者
      
 第二日目  だれでも参加可能

◆参加定員: 第一日目  100人    第二日目  300人

◆参加費: 第一日目  1,000円
        懇親会に参加する場合は別途7,000円

      第二日目  会員・準会員 1,000円
                一般  2,000円

◆入会(会員・準会員)希望と参加申込: 2002年12月23日までに、下記準備委員のうちいずれかに宛てて、事業所名・運営形態の詳細と、会員・準会員いずれかの参加希望である旨を申し送り、準備委員会からの認定を受けてください。

◆第二日目のみの参加申込(一般の方の場合): 2003年1月4日までに、下記準備委員のうちいずれかに宛てて、必要事項を明記の上、郵送・FAX・E-mailのいずれかでお申し込みください。

※必要事項 氏名(ふりがな付) 性別 年齢 住所 電話番号 FAX番号 E-mailのアドレス 所属 参加の動機


準備委員長  粟倉 敏貴  〒430-0926浜松市砂山町362-21
                    /FAX 053-451-5847  E-mail gioan-mdxcvii@nifty.com

準備委員  大島 栄一  〒229-0032 神奈川県相模原市矢部3-2-3
                    /FAX042-751-4198  E-mail hurryfox@pop02.odn.ne.jp

準備委員  塚本 聡  〒939-2252富山県上新川郡大沢野町上大久保618-47
                     076-468-9123  Fax 076-468-9124  E-mail:mcbr@po2.nsknet.or.jp

※ 宿泊や第二日目の昼食については、準備委員会としては斡旋いたしませんので、会場の近くで各自で手配してください。



 第一回 独立・中立型介護支援専門員全国会議  日程

1月12日(日)当事者会議
      「第一回 独立・中立型介護支援専門員全国会議」
・  13:00〜13:20 受付
・  13:20〜14:40 開会挨拶
               参加者の自己紹介および現況報告
・  14:50〜16:50 常設組織の発足について
               今後の政策提言について
・  17:00〜18:00 移動・休憩
・  18:00〜20:00 懇親会(場所を改めて)

1月13日(月)公開会議「ケアマネジメントの独立に向けて」
・   9:00〜 9:50 受付
・   9:50       開会
・  10:00〜10:50 基調講演
・  11:00〜12:00 現況報告と発題
        (各地の独立・中立型介護支援専門員から4〜5名)
・  12:00〜13:00 昼食休憩
・  13:00〜14:30 シンポジウム
・  14:40〜15:20 フロアとの意見交換
・  15:30       閉会

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富山総合福祉研究所
代表 塚 本  聡
http://www2.nsknet.or.jp/~mcbr/tirisw.html
e-mail:mcbr@po2.nsknet.or.jp
富山県上新川郡大沢野町上大久保618-47
電   話  076−468−9123
ファックス  076−468−9124
緊急連絡先  090−9762−2139
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